Diagnosis biokimia penyakit hati. Maklumat ringkas tentang struktur hati.

Hati adalah organ tidak berpasangan yang beratnya 1300-1800 g Lebih daripada 60% sel hati adalah sel parenkim - hepatosit, 25% adalah sel-sel sistem reticulohistiocytic (CSG), sel endothelial atau Kupfer, selebihnya adalah duktum, tisu penghubung, dan sel-sel lain.

Unit struktur dan fungsi hati adalah hati acinus atau lobule hepatik, yang terbentuk terutamanya dari hepatosit (Rajah 1). Di tengah-tengah lobule hepatik adalah urat hati, dari mana balok hati, yang terdiri daripada satu baris hepatosit, memancarkan. Vena hepatic terletak di tengah lobule, dan di pinggiran terdapat medan portal dengan cabang arteri hepatik, vena portal dan kapilari hempedu terkecil. Di antara rasuknya adalah kapilari dilipat - sinus hati. Hepatosit yang membentuk rasuk, dengan satu sisi, dipanggil tiang vaskular, menghadapi sinus, dan invaginations membran sebelah jiran, dipanggil tiub biliary (biliary), membentuk cili hempedu utama (Rajah 2). Ciri khas dari kanal canaliculi adalah pengasingan lengkap dari kapilari darah. Melalui membran endocytosis tiub vaskular dan exocytosis pelbagai molekul, dan biliary - pelepasan bahan dari sel. Vena portal dan arteri hepatic memasuki hati, dan urat hati dan saluran hempedu keluar.

Acini dibahagikan kepada 3 zon berfungsi: dalam 1 zon terdapat sel-sel yang bersebelahan dengan saluran portal, mereka lebih baik disediakan dengan oksigen dan nutrien. Sel-sel zon ke-3, yang terletak di sekitar urat hati, kurang dibekalkan dengan oksigen dan substrat dan lebih sensitif terhadap iskemia. Ia adalah sel-sel zon ini yang terlibat dalam metabolisme ubat-ubatan dan merupakan sasaran untuk ubat-ubatan hepatotoxic.

Apabila menjalankan kajian makmal untuk diagnosis yang betul adalah penting untuk mengetahui pengedaran enzim di dalam sel. Berikut adalah data mengenai enzim yang paling biasa digunakan untuk diagnosis.

Cytoplasma mengandungi alanine aminotransferase (ALT), sebahagian daripada aspartat aminotransferase (AST), laktat dehidrogenase (LDH), sebahagian daripada gammaglutamyltranspeptidase (GGT) dan enzim-enzim lain.

Dalam mitokondria (MX) kebanyakan AST (kira-kira 70%), glutamat dehidrogenase (GLDG), dehidrogenase alkohol dan banyak yang lain tertumpu.

Reticulum endoplasma kasar mengandungi cholinesterase (CE), dsb.

Dalam retikulum endoplasma lancar adalah glukosa-6-fosfatase, UDP-glucuronyltransferase, cytochrome membran yang mengandungi hem P-450, dan lain-lain.

Lysosomes mengandungi hidrolase asid (asid fosfatase, ribonuclease, dan lain-lain), yang diaktifkan dengan menurunkan pH sel.

Mikrofili tiang biliari mengandungi enzim bergantung kepada membran, seperti fosfatase alkali (alkali phosphatase), 5-nukleotidase, sebahagian daripada GGT, leucine aminopeptidase (LAP).

Pengetahuan tentang arkitekon hati dan pengedaran enzim di dalam sel menjadikan jelas peningkatan yang tidak sama dalam aktiviti enzim dalam pelbagai proses patologi. Oleh itu, dengan lesi utama bahagian tengah lobules (hepatitis alkohol akut, stasis vena akut, dll), aktiviti peningkatan glukamatase mitokondria glukamatase - kekurangan oksigen dan kerosakan MX, dan dengan kekalahan saluran portal (hepatitis virus akut, hepatitis aktif kronik - CAG), meningkat aktiviti transaminase sitoplasma.

Diagnosis penyakit biokimia

Maklumat Hubungan
Barangan dan perkhidmatan
Pembaikan

Biokimia klinikal, bersama dengan fisiologi patologi dan biasa, adalah salah satu daripada tiga paus sains perubatan asas. Tanpa pengetahuan tentang asas-asas disiplin ini, seorang doktor tidak berbeza dari seorang pelajar sekolah yang mempunyai ide penyakit hanya berdasarkan gejala dan tanda-tanda.

Sementara itu, petunjuk klinikal dan biokimia yang memantau perubahan dalam sel pada tahap molekul dan tindak balas kimia, dengan pasti menentukan sebab-sebab keadaan patologi badan secara menyeluruh. Ia bergantung pada tahap latihan pakar klininya bagaimana dengan cekap dia akan menghampiri pemilihan analisis biokimia yang diperlukan untuk pemeriksaan komprehensif pesakit, dan juga akan dapat menilai maklumat diagnostik, nilai dan kebolehpercayaan mereka.

Dalam bidang perubatan, kajian biokimia makmal digunakan secara meluas untuk:

- membuat diagnosis yang tepat,

- pengesanan penyakit di peringkat praslinik,

- menilai keberkesanan rawatan yang ditetapkan,

- memantau keadaan pesakit

- ramalan kemungkinan komplikasi dan akibat penyakit.

Ujian biokimia yang disyorkan

Kaedah penyelidikan tersendiri telah dibangunkan untuk sistem utama badan, yang mesti dijalankan tanpa gagal dengan kompleks gejala yang sepadan:

Patologi sistem kardiovaskular.

Angina pectoris (coagulogram, kolesterol dengan pecahan, aminotransferase, trigliserida, pecahan lipoprotein, indeks aterogenik, dehidrogenase laktat dengan isoenzim, creatine kinase dengan isoenzim);

Hipertensi (kolesterol dengan pecahan, cholinesterase, urea, asid urik, kreatinin, trigliserida, indeks aterogenik, tahap elektrolit K dan Na);

Atherosclerosis (kolesterol dengan pecahan, pecahan lipoprotein, trigliserida, indeks aterogenik);

Infark miokardium (protein tekanan, creatine kinase dengan isoenzim, aminotransferase, urea, cholinesterase, coagulogram, asid urik, laktat dehidrogenase dengan isoenzim);

Hypotension (17 OOC, kandungan hydrocortisone dalam air kencing).

Patologi sistem tisu penghubung.

Rheumatism (jumlah protein dengan pecahan protein, glikoprotein, ujian sedimen, protein tekanan, heksos glikoprotein, fibrinogen, asid sialik);

Rheumatoid arthritis (protein biasa dengan pecahan protein, glikoprotein, asid sialik);

Gout (jumlah protein dengan pecahan protein, kreatinin, asid urin, protein tekanan, glikoprotein);

Scleroderma (jumlah protein dengan pecahan protein, fibrinogen, protein tekanan, hydroxyproline).

Patologi sistem biliary dan gastrointestinal.

Penyakit Gallstone (bilirubin dengan pecahan, alkali fosfatase, Y-glutamyl transpeptidase);

Gastritis atropik (pepsinogen, gastrin);

Pankreatitis kronik (glukosa, toleransi glukosa, jumlah protein dengan pecahan protein, amilase dengan isoenzim, lipase dalam air kencing dan darah);

Nekrosis pankreas (amilase);

Perubahan degeneratif dystropik di hati, bentuk fatty (urea, glutamat dehidrogenase, alanine aminotransferase, cholinesterase, aspartat aminotransferase);

Sirosis hati (urea, kolesterol, aspartat aminotransferase, kreatinin, alanine aminotransferase, pecahan protein, lipoprotein β, sampel sedimen);

Hepatitis kronik (sama seperti sirosis, ditambah laktat dehidrogenase dengan isoenzim, jumlah protein, alkali fosfatase);

Hepatitis adalah akut (penyelidikan yang sama seperti dalam bentuk kronik, kecuali alkali fosfatase dan urea).

Patologi sistem pernafasan.

Abses paru-paru, bronkitis akut, asma bronkial (jumlah protein dengan pecahan, tekanan-protein);

Bronchiectasis (yang sama, ditambah fibrinogen);

Pneumonia kronik (jumlah protein dengan pecahan, protein tekanan, laktat dehidrogenase dengan isoenzim);

Pneumonia akut (sama seperti kronik, ditambah glikoprotein, sampel sedimen, asid sialik)

Tuberkulosis (jumlah protein dengan pecahan, protein tekanan, asid sialik, glikoprotein, sampel sedimen).

Patologi sistem kencing.

Kegagalan buah pinggang, akut dan kronik (jumlah protein dengan pecahan, kreatinin, protein air kencing, urea, kandungan elektrolit Na, Cl, K, Ca);

Penyakit buah pinggang (sama seperti kes kekurangan, ditambah asid urik dan elektrolit P, kecuali Cl);

Sindrom Nefrotik (sama seperti kekurangan, ditambah elektrolit Mg dengan pengecualian Cl);

Amyloidosis buah pinggang (sama seperti kekurangan, ditambah dengan Mg elektrolit kecuali Cl, dan Y - glutamil transpeptidase);

Pyelonephritis kronik (protein biasa dengan pecahan, protein tekanan, fosfatase alkali, kolinesterase, protein air kencing, Y-glutamyl transpeptidase);

Glomerulonephritis (jumlah protein dengan pecahan, protein tekanan, urea, Y-glutamil transpeptidase, kreatinin, dehidrogenase laktat dengan isoenzim, kolinesterase).

Patologi sistem endokrin.

Diabetes mellitus (glukosa dalam air kencing dan dalam darah, insulin, aseton, kolesterol, beta-lipoprotein, dengan kemungkinan bentuk yang tersembunyi - ujian untuk kepekaan kepada glukosa);

Diabetes bukan gula (glukosa, vasopressin, ujian toleransi glukosa);

Hypoparathyroidism (alkali fosfatase, kandungan elektrolit K dan P dalam darah dan air kencing);

Hypothyroidism (tiroksin, triiodothyronine, trigliserida, beta-lipoprotein, kolesterol, urea);

Thyroiditis purulent (thyroxin, triiodothyronine, protein tekanan, jumlah protein dengan pecahan);

Thyroiditis autoimun (thyroxin, triiodothyronine, penyerapan iodin131 oleh kelenjar tiroid, yodium terikat protein);

Goiter adalah endemik (sama seperti dalam bentuk autoimun tiroiditis, ditambah kolesterol dan urea dalam air kencing);

Goiter meresap, toksik (thyroxin, triiodothyronine, TSH, terikat protein iodin, glukosa, urea, kolesterol).

Jika doktor menganggapnya perlu, sebagai tambahan kepada ujian makmal tambahan utama dilantik. (Perhatikan rawatan)

Pengkodan analisis biokimia darah

Apakah yang ditunjukkan oleh ujian darah biokimia?

Darah adalah salah satu daripada biomaterial tubuh. Ia hadir dalam semua organ dan tisu. Komposisinya termasuk bahan yang terbentuk semasa kerja semua organ. Ujian darah untuk biokimia menentukan kehadiran dan tahap komponennya.

Membandingkan data diagnostik dan nilai normal, adalah mungkin untuk menentukan keadaan fungsi organ-organ, untuk menentukan sifat patologi yang berlaku di dalamnya. Dalam sesetengah penyakit, biokimia darah adalah satu-satunya cara untuk mengesahkan diagnosis secara objektif.

Selain daripada yang utama (glukosa, hemoglobin, kreatinin, kolesterol, dan lain-lain), analisis biokimia juga menunjukkan petunjuk spesifik (elektrolit, serum, faktor reumatoid, dan lain-lain) yang diperlukan untuk diagnosis penyakit endokrinologi dan genetik. Kaedah ini juga terpakai dalam pediatrik, perubatan sukan untuk menilai keadaan fungsional badan anak, atlet.

Apakah tanda-tanda untuk analisis biokimia darah?

Selalunya, biokimia dirawat di dalam pesakit atau di luar pesakit. Ujian darah dilakukan untuk mendiagnosis atau memantau keberkesanan rawatan. Doktor secara individu menentukan senarai petunjuk, tahap yang mesti ditetapkan dalam pesakit. Ini boleh menjadi satu penunjuk (contohnya, glukosa dalam diabetes mellitus) atau beberapa (misalnya, ujian fungsi hati - jumlah protein, bilirubin, indeks prothrombin, ALT, AST - dalam hepatitis).

Petunjuk untuk kajian adalah penyakit:

sistem hepatobiliari;
buah pinggang;
sistem endokrin;
hati;
sistem muskuloskeletal;
sistem peredaran darah;
saluran gastrousus.

Dalam kombinasi dengan kaedah diagnostik instrumental, biokimia darah membantu dalam membuat diagnosis yang betul dalam patologi mana-mana organ dalaman.

Bagaimana untuk mengambil ujian darah untuk biokimia?

Analisis biokimia mengkaji darah vena. Ambil bahan biomas dari urat periferal (ulnar atau radial). Dengan akses terhad kepada lengan bawah (patah tulang, luka bakar, dan sebagainya), darah diambil dari sebarang urat (di tangan, kaki, kaki).

Sebelum lulus analisis, pesakit harus menyediakan:

8 jam sebelum derma darah, seseorang tidak boleh makan, minum minuman yang mengandung gula;
selama 2 hari anda mesti menahan diri dari alkohol dan makanan berlemak;
pada malam pembelajaran mengelakkan tekanan fizikal dan emosi.

Analisis diberikan sebelum ubat, sebelum prosedur diagnostik dan terapeutik (pemeriksaan sinar-X, fisioterapi, dan lain-lain).

Tapak pada kulit dijangkiti dengan antiseptik - 96% etil alkohol atau larutan hidrogen peroksida. Darah dalam jumlah 5-10 ml dikumpulkan dalam tiub kering steril, yang dihantar ke kajian.

Norma analisis biokimia darah (jadual)

Norm pada orang dewasa

Pada kanak-kanak berumur bawah 14 tahun

Jumlah bilirubin (tbil)

sehingga 250 μmol / l (bayi baru lahir)

Bilirubin langsung (idbil)

Fosfatase alkali (alp)

Lipoprotein VP (hdl)

Sehingga 6 g / l (semasa kehamilan)

Asid urik (asid urik)

Protein C-reaktif (crp)

Antistreptolysin O (juga juga)

Bagaimana untuk mentafsirkan analisis biokimia?

Memecahkan analisis biokimia darah adalah perbandingan hasil yang diperoleh dengan norma petunjuk. Borang analisis mengandungi senarai lengkap bahan yang ditentukan oleh makmal biokimia dan nilai rujukan mereka. Kadang-kadang cukup untuk menetapkan diagnosis akhir atas dasar penyelewengan dari norma satu atau beberapa parameter. Tetapi lebih kerap untuk mengesahkannya, anda memerlukan hasil penyelidikan tambahan. Seterusnya akan dipertimbangkan, yang bermaksud penyimpangan dari norma petunjuk utama biokimia darah, yang penyakitnya biasa.

Jumlah protein

Jumlah protein adalah kumpulan protein dalam plasma darah. Tahapnya membantu mengenal pasti penyakit organ-organ dalaman dan darah. Penunjuk naik dalam keadaan:

dehidrasi badan (muntah, cirit-birit, luka bakar, dan lain-lain);
jangkitan akut dan kronik;
penyakit onkologi.

Tahap protein total berkurang dengan:

kekurangan protein semasa berpuasa;
penyakit hati;
pendarahan akut dan kronik;
thyrotoxicosis.

Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen hempedu yang terbentuk kerana pemusnahan sel darah merah. Metabolisme berlaku disebabkan fungsi normal hati. Tahapnya berbeza dengan penyakit hati, saluran empedu, anemia. Bilirubin adalah pecahan percuma dan terikat. Peningkatan penunjuk pertama berlaku apabila:

virus akut, toksik, hepatitis ubat;
kerosakan bakteria hati (leptospirosis, brucellosis, dan sebagainya);
tumor hati, sirosis biliary utama;
anemia hemolitik.

Peningkatan kandungan bilirubin terikat adalah tipikal untuk penyakit yang mengganggu aliran empedu:

penyakit batu empedu;
tumor pankreas;
penyakit radang saluran empedu, dsb.

Enzim

Aktiviti enzim mencirikan keadaan organ dalaman. Peningkatan prestasi dengan kekalahan sel organik. Peningkatan tahap aminotransferase ALAT, ALAT berlaku apabila:

hepatitis akut, kronik;
nekrosis hati;
infarksi miokardium;
kecederaan dan penyakit otot rangka;
cholestasis;
hipoksia tisu yang teruk.

Tahap peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) adalah tipikal untuk:

infarksi miokardium, buah pinggang;
myocarditis;
hemolisis yang luas;
embolisme pulmonari;
hepatitis akut.

Tahap kreatin fosfokinase (CPK) yang tinggi boleh berlaku apabila:

infarksi miokardium;
nekrosis otot rangka;
epilepsi;
myositis dan distrofi otot.

Urea tergolong dalam kumpulan substrat - sebatian berat molekul yang rendah yang disintesis oleh hati. Tahap bahan dalam darah bergantung kepada keupayaan penapisan buah pinggang dan fungsi sintetik hati. Sebab kenaikan ini:

penyakit buah pinggang (glomerulonephritis, amyloidosis, pyelonephritis, rawatan dengan ubat nefrotoxic);
kegagalan kardiovaskular;
kehilangan darah besar;
terbakar;
pelanggaran aliran air kencing;
makan protein berlebihan.

Alasan untuk mengurangkan tahap urea:

berpuasa dan vegetarianisme yang ketat;
keracunan dengan racun;
kehamilan;
pelanggaran fungsi sintetik hati.

Asid urik

Asid urik adalah produk akhir metabolisme protein tertentu. Bahagian utamanya dikumuhkan oleh buah pinggang, selebihnya - dengan najis. Peningkatan tahap asid urik dalam darah menunjukkan keadaan berikut:

kegagalan buah pinggang;
leukemia;
limfoma;
berpuasa berpanjangan;
penyalahgunaan alkohol;
berlebihan dengan salisilat dan diuretik.

Berapakah ujian darah biokimia?

Kos ujian darah biokimia bergantung kepada bilangan parameter yang ditentukan. Harga masing-masing antara 130-300 rubel. Kaedah pemeriksaan darah biokimia yang paling mahal adalah immunoelectrophoresis, kosnya di beberapa klinik mencapai 1000 rubel.

Biokimia dan pathobiokimia hati. Diagnosis biokimia penyakit hati

Diagnosis biokimia penyakit hati.

DIAGNOSTIK BIOCHEMICAL OF DISEASES LIVER.

Maklumat ringkas tentang struktur hati.

Dalam mitokondria (MX) kebanyakan AST (kira-kira 70%), glutamat dehidrogenase (GLDG), dehidrogenase alkohol dan banyak yang lain tertumpu.

Reticulum endoplasma kasar mengandungi cholinesterase (CE), dsb.

Dalam retikulum endoplasma lancar adalah glukosa-6-fosfatase, UDP-glucuronyltransferase, cytochrome membran yang mengandungi hem P-450, dan lain-lain.

Lysosomes mengandungi hidrolase asid (asid fosfatase, ribonuclease, dan lain-lain), yang diaktifkan dengan menurunkan pH sel.

Mikrofili tiang biliari mengandungi enzim bergantung kepada membran, seperti fosfatase alkali (alkali phosphatase), 5-nukleotidase, sebahagian daripada GGT, leucine aminopeptidase (LAP).

Hati dipanggil makmal metabolik pusat, kerana ia sama-sama mengubah bahan yang berasal dari usus dan produk metabolik yang terbentuk dalam pelbagai organ dan tisu akibat aktiviti vital mereka. Pada masa ini, lebih daripada 500 fungsi metabolik diketahui. Secara ringkas pertimbangkan yang utama.

1. sintetik. Hati mensintesis protein, enzim, faktor pembekuan, kolesterol, fosfolipid, dan lain-lain. Pembentukan utama badan ketone berlaku di hati.

2. Detoksifikasi untuk endogen (ammonia, bilirubin, dan sebagainya). dan eksogen (ubat, dsb). Detoksifikasi dadah termasuk 2 fasa: 1 - pengubahsuaian ubat dalam reaksi redoks menggunakan cytochrome P 450, dan konjugasi ubat dengan bahan larut air dengan menambah glucuronic, asid sulfurik, glutation, dan sebagainya. Sekiranya penyakit hati, tindak balas fasa pertama dikurangkan atau tidak hadir.

3. Sekretariat - sekresi empedu. Peralatan rembesan hempedu termasuk empedu canaliculi, microvilli, lisosomes bersebelahan dengan mereka, dan kompleks Golgi. Mekanisme rembesan hempedu termasuk pelepasan kolesterol, asid hempedu, pigmen, fosfolipid dalam bentuk kompleks makromolekul tertentu - empedu empedu. Asid hempedu utama yang terbentuk dalam hati masuk ke usus, di mana ia ditukarkan menjadi asid hempedu sekunder oleh tindakan flora usus. Yang terakhir diserap dalam usus dan masuk semula hati (peredaran enterohepatic). Hati menyerupai mereka dengan gliserin dan taurine, menjadikannya menjadi sebatian amphipilik dengan keupayaan yang tinggi untuk mengemulsikan hidrofobik. bahan. Apa-apa proses yang menyebabkan pelanggaran nisbah komponen dalam hempedu (hormon, radang, dan lain-lain), membawa kepada pelanggaran rembesan hempedu - cholestasis.

4. Excretory - perkumuhan dengan hempedu pelbagai bahan, termasuk pepejal.

Hati mengambil bahagian dalam semua jenis metabolisme.

1. Pertukaran protein. Hati mensintesis protein berikut:

100% albumin, fibrinogen

₁-globulin 90%, faktor pembekuan darah

₂-globulin 75% (termasuk vitamin K-bergantung)

-globulin 50%, pseudocholinesterase (CE)

Albumin tergolong dalam protein darah ringan, OMM 65-70 kD, dan disintesis secara eksklusif oleh hati. Albumin mengekalkan tekanan onkotik, penurunan kandungannya membawa kepada edema. Sekiranya penurunan dalam kepekatan albumin tidak dikaitkan dengan kekurangan zat makanan, pelanggaran penyerapan usus atau kehilangan protein yang besar, ia disebabkan penurunan fungsi hati. Albumin memainkan peranan penting dalam pengangkutan bahan-bahan yang tidak larut dalam air (hidrofobik). Bahan-bahan seperti bilirubin, kolesterol, asid lemak, beberapa hormon dan ubat-ubatan. Pelanggaran fungsi pengangkutan albumin menyebabkan banyak perubahan patologi.

Hati mengekalkan tahap asid amino, termasuk siklik (tyrosine, tryptophan, phenylalanine,), meneutralkan ammonia, menjadikannya urea. Sintesis Urea adalah salah satu fungsi paling stabil hati.

2. Pertukaran lipid. Sintesis kolesterol adalah 90% yang dilakukan oleh hati dan usus. Sebilangan besar kolesterol dalam hati ditukar kepada asid hempedu, hormon steroid, vitamin D₂. Hati menukar asid lemak rantaian pendek yang beracun ke otak (4-8 atom karbon - kaproik, asid isovalerik, dan lain-lain) ke dalam asid lemak rantaian panjang (16-18 atom karbon).

3. Pertukaran karbohidrat. Hati mengekalkan tahap stabil glikemia oleh glikogenesis, glikogenolisis, glukoneogenesis. Hati menghasilkan insulinase - enzim yang memecahkan insulin, menyokong tahap asid laktik dan piruvat.

4. Metabolisme pigmen melibatkan penukaran dalam hepatosit dengan conjugation dengan asid glucuronic dari bilirubin tidak langsung yang larut lemak, larut ke langsung tidak larut, larut dalam air. Pelepasan glukuronida bilirubing boleh berlaku sama ada melalui rembesan langsung ke dalam rahang kapilari, atau dengan memasukkan ke dalam empedu empedu.

5. Metabolisme Porphyrin melibatkan sintesis heme yang terdiri daripada kompleks protoporffin dengan zat besi. Heme diperlukan untuk sintesis heme yang mengandungi enzim hati (cytochromes, dan sebagainya). Kekurangan kongenital sintesis heme di hati membawa kepada penyakit - hepatic porphyria.

6. Pertukaran hormon. Dalam penyakit hati, peningkatan kadar hormon diperhatikan, dikaitkan dengan pelanggaran rembesan mereka dengan hempedu atau penyimpangan metabolisme hormon normal (kehancuran yang tidak mencukupi). Tahap adrenalin dan noradrenalin (mediator sistem saraf simpatetik), mineralocorticoid aldosterone, hormon seks, terutama estrogen, hormon tisu serotonin dan histamin meningkat.

7. Pertukaran elemen surih. Hati mensintesis protein untuk pengangkutan (transferrin) dan pemendapan (ferritin) besi, ia juga merupakan pusat utama besi. Hati memainkan peranan penting dalam metabolisme tembaga: ia mensintesis ceruloplasmin, glikoprotein yang mengikat sehingga 90% tembaga darah, dan juga menyerap tembaga yang terikat secara longgar ke albumin dari plasma darah dan merembeskan tembaga yang berlebihan melalui lisosom dengan hempedu ke dalam usus. Hati mengambil bahagian dalam pertukaran unsur surih dan elektrolit lain.

Sindrom utama dalam penyakit hati.
Dalam pelbagai penyakit hati, beberapa jenis metabolisme atau fungsi tertentu organ terganggu. Sesetengah penyakit disertai dengan kerosakan utama kepada sel hati. yang lain - pelanggaran utama pengaliran keluar empedu, dll, sehingga diagnosis penyakit hati sering dilakukan sindromik. Berikut ini menerangkan sindrom utama (Jadual 7).

1. Sindrom cytolytic (sitolisis) berlaku akibat gangguan struktur sel hati, peningkatan kebolehtelapan membran, sebagai peraturan, akibat peningkatan proses peroksidasi lipid (LPO) dan pembebasan enzim ke dalam darah. Dalam sindrom cytolytic, kedua-dua komponen enzim sitoplasma dan mitochondrial memasuki aliran darah, tetapi isoenzim sitoplasma menentukan tahap utama aktiviti. Cytolisis terutamanya mengiringi penyakit hati akut dan peningkatan dengan peningkatan yang kronik. Mekanisme utama cytolysis berikut dibezakan:

1) sitolisis toksik (virus, alkohol, ubat);

2) sitolisis imun, termasuk autoimun;

4) hipoksik ("hati kejutan", dan sebagainya);

5) sitolisis tumor;

6) cytolysis yang berkaitan dengan kekurangan pemakanan dan kekurangan makanan.

Cytolisis tidak sama dengan nekrosis sel: semasa sitolisis, sel masih hidup dan mampu pelbagai jenis metabolisme, termasuk sintesis enzim, oleh itu, semasa sitolisis, aktiviti enzim boleh meningkat puluhan atau ratusan kali dan kekal tinggi untuk masa yang lama. Nekrosis membayangkan kematian sel, jadi peningkatan dalam aktiviti enzim boleh menjadi signifikan, tetapi jangka pendek.

Tanda-tanda sitopisis utama dalam hepatitis akut adalah alanin (ALT) dan transaminase aspartik (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), laktat dehidrogenase (LDH).

Peningkatan ALT dan AST diperhatikan dalam 88-97% daripada pesakit bergantung kepada jenis hepatitis, lebih daripada separuh daripada mereka, terdapat kenaikan penting (10-100 kali). Aktiviti maksimum adalah ciri untuk minggu ke-2 penyakit ini, dan pulangan normal ialah 5-6 minggu. Melebihi normalisasi aktiviti adalah faktor yang tidak menguntungkan. Aktiviti ALT> AST, yang dikaitkan dengan pengedaran AST antara sitoplasma dan mitokondria. Peningkatan utama dalam AST dikaitkan dengan kerosakan mitokondria dan diperhatikan dengan kerosakan hati yang lebih teruk, terutamanya alkohol. Aktiviti transaminase meningkat secara sederhana (2-5 kali) dalam penyakit hati kronik, biasanya dalam fasa akut, dan tumor hati. Untuk sirosis hati, peningkatan dalam aktiviti tranaminases, sebagai peraturan, tidak menjadi ciri.

Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT, GGTP, -GT) terkandung dalam sitoplasma (isoform berat badan rendah molekul) dan dikaitkan dengan membran tiub bilier (isoform berat badan tinggi molekul). Peningkatan aktivitinya boleh dikaitkan dengan cytolysis, cholestasis, alkohol atau dadah yang mabuk, pertumbuhan tumor, oleh itu peningkatan dalam aktiviti GGT tidak khusus untuk penyakit tertentu, tetapi sedikit sebanyak universal atau pemeriksaan untuk penyakit hati, walaupun ia melibatkan pencarian tambahan untuk penyebab penyakit.

Lactate dehydrogenase (LDH) meningkat dengan banyak penyakit. Nilai diagnostik keseluruhan aktiviti kecil dan terhad kepada takrif untuk mengecualikan proses tumor dan hemolitik, serta untuk diagnosis pembeda Sindrom Gilbert (normal) dan hemolisis kronik (meningkat). Untuk diagnosis penyakit hati penilaian yang lebih ketara terhadap isoenzyme hepatic LDH - LDH₅.

Peningkatan aktiviti satu atau semua enzim menunjukkan penyakit hati akut, peningkatan penyakit kronik, atau proses tumor, tetapi tidak menunjukkan jenis penyakit dan tidak membenarkan diagnosis.
2. Sindrom kolestatik (cholestasis) dicirikan oleh pelanggaran rembesan hempedu. Sesetengah penulis mengenalpasti bentuk cholestasis anikterik yang jarang berlaku yang dikaitkan dengan perubahan dalam nisbah normal komponen hempedu (perubahan hormon, gangguan peredaran enterohepatik kolesterol). Kolestasis intrahepatic yang berkaitan dengan rembesan empedu yang merosakkan oleh hepatosit atau pembentukan hempedu dalam saluran empedu dan kolestasis extrahepatic kerana halangan saluran hempedu dengan batu, tumor, atau pentadbiran ubat-ubatan yang menyebabkan kolestasis dibezakan. Dengan kolestasis, zat-zat yang dikeluarkan dalam hempedu pada orang yang sihat masuk dan terkumpul dalam plasma darah, dan aktiviti enzim kolesterol penunjuk yang dipanggil meningkat. Bentuk kolesterase khas yang khas dicirikan oleh pruritus dan penyakit kuning.

Kolestasis meningkatkan kandungan asid hempedu; Bilirubin dengan peningkatan yang besar dalam konjugasi, sebahagian daripada hempedu (cholebilirubin); kolesterol dan -lipoprotein; aktiviti enzim alkali fosfatase, GGT, 5-nucleotidase.

Fosfatase alkali (alkali fosfatase) mempamerkan aktivitasnya pada pH 9-10, terkandung dalam hati, usus, tisu tulang, tetapi organ ekskresi utama adalah hati. Dalam hepatosit, fosfatase alkali dikaitkan dengan membran tiub biliary dan mikrovilli epitelium saluran hempedu. Penyebab hyperfermentemia adalah penghapusan enzim enzim dalam hempedu dan induksi sintesis enzim, bergantung kepada blok peredaran enterohepatic. Peningkatan aktiviti dalam penyakit hati paling sering menunjukkan kolestasis, di mana aktiviti enzim bertambah sebanyak 4-10 hari sehingga 3 kali atau lebih, serta tumor hati. Dengan peningkatan aktiviti fosfatase alkali perlu diagnosis pembezaan dengan penyakit tulang.

5-nucleotidase kepunyaan kumpulan fosfatase alkali, bervariasi selari dengan mereka, tetapi peningkatan aktivitasnya dikaitkan secara eksklusif dengan kolestasis. Walau bagaimanapun, kekurangan kit komersial yang ada tidak membenarkan penggunaan penunjuk ini sepenuhnya.

GGT Ia juga merupakan enzim terikat membran, dan dengan kolestasis ia meningkat disebabkan oleh pengaktifan sintesis. Kajian GGT dengan kolestasis dianggap wajib.

Gangguan perkumuhan hempedu menyebabkan pengemulsi lemak yang berkurangan dan pengurangan penyerapan bahan larut lemak dalam usus, termasuk vitamin K. Mengurangkan jumlah vitamin K dalam tubuh menyebabkan penurunan dalam sintesis faktor pembekuan darah yang bergantung kepada vitamin K dan pengurangan indeks prothrombin (PTI). Dengan pentadbiran intramuskular vitamin K dengan cholestasis PI dalam sehari meningkat sebanyak 30%.

3. Sindrom Hepatodepressif termasuk sebarang disfungsi hati, tidak disertai oleh ensefalopati. Sindrom berlaku pada banyak penyakit hati, tetapi paling jelas dalam proses kronik. Untuk menunjukkan sindrom, ujian tekanan dan penentuan kepekatan atau aktiviti pelbagai komponen serum atau plasma digunakan.

Ujian tekanan sensitif, tetapi jarang digunakan. Ini termasuk:

a) ujian pada fungsi excretory hati - bromsulfalein, indocyanova, dan sebagainya;

b) ujian untuk fungsi detoksifikasi hati - antipyrine, kafein, sampel Pantas.

Kajian telah menunjukkan bahawa fungsi sintetik adalah paling stabil untuk penyakit hati, dan sintesis bahan-bahan tersebut, yang terbentuk terutamanya di hati, berkurang pertama sekali. Berikut adalah petunjuk petunjuk dan maklumat tentang hepatodecretion:

1. Albumin hampir sepenuhnya disatukan oleh hati. Penurunan kepekatannya diperhatikan pada separuh pesakit dengan akut dan dalam 80-90% pesakit dengan CAH dan sirosis hati. Hypoalbuminemia berkembang secara beransur-ansur, hasilnya mungkin penurunan tekanan darah dan edema oncotic, serta penurunan ikatan hidrofobik dan amphipilik yang bersifat endogen dan eksogen (bilirubin, asid lemak bebas, ubat-ubatan, dan lain-lain), yang boleh menyebabkan fenomena mabuk. Penentuan selari dengan protein albumin dan jumlah protein. Sebagai peraturan, jumlah kandungan protein tetap normal atau meningkat disebabkan oleh imunoglobulin (Ig) terhadap latar belakang penurunan konsentrasi albumin. Pengurangan albumin hingga 30 g / l atau kurang menunjukkan proses kronik.

2 -1-Antitrypsin - glikoprotein yang membentuk 80-90% daripada pecahan ₁-globulin, protein fasa akut, yang disintesis dalam hati, adalah penunjuk sensitif keradangan sel parenchymal. Kepentingan diagnostik yang luar biasa yang berkaitan dengan kekurangan protein kongenital, yang mengakibatkan kerosakan pada hati dan organ lain pada kanak-kanak.

3. Cholinesterase (pseudo-cholinesterase, butyrylcholinesterase - HE, BChE) serum, disintesis oleh hati, merujuk kepada₂-globulin. Salah satu fungsinya ialah pemisahan relaksasi otot yang diperoleh dari succinyl dicholine (listenon, ditilin). Kekurangan enzim atau rupa bentuk atipikal merumitkan pecahan dadah, yang mempersulit proses pemulihan daripada anestesia. Untuk mencegah komplikasi pasca operasi, disyorkan untuk menentukan aktiviti enzim dan nombor dibukain, iaitu. tahap perencatan enzim dibucaine. Dalam proses kronik, terutamanya sirosis hati, aktiviti enzim menurun, dan tahap pengurangan mempunyai nilai prognostik. Satu lagi sebab penurunan aktiviti ialah keracunan organofosfat.

4. Fibrinogen, Faktor koagulasi, protein fasa akut, merujuk kepada ₂-globulin. Tahap fibrinogen secara semulajadi berkurangan dengan penyakit hati kronik dan akut yang teruk.

5. PTI berkurangan disebabkan oleh sintesis faktor pembekuan yang bergantung kepada vitamin K (II, VII, IX, X). Tidak seperti cholestasis, tahap IPT tidak dinormalisasi dengan pentadbiran intramuskular vitamin K. IPT adalah penanda kesakitan disfungsi hati akut.

6. Kolesterol menurunkan darah pada pesakit dengan hepatitis kronik dan sirosis hati, lebih kerap dengan varian subakut kursus. Di hati berlemak, kadar kolesterol mungkin meningkat.

Bagi penyakit hati kronik di peringkat pampasan, peningkatan aktiviti enzim tidak secara spesifik. Walau bagaimanapun, peningkatan sederhana (dengan faktor 1.5-3) dalam aktiviti transaminase dengan tahap AST yang lebih tinggi menunjukkan kerosakan pada struktur subselular, khususnya, MX.

4. Mesenchymal-inflammatory syndrome disebabkan oleh kerosakan pada mesenchyme dan stroma hati, ia pada dasarnya merupakan tindak balas imun terhadap rangsangan antigen dari asal usus. Sindrom ini mengiringi penyakit hati akut dan kronik. Penanda Sindrom adalah -globulin, imunoglobulin, assay thymol, antibodi kepada unsur selular, dan lain-lain.

Definisi -globulin merujuk kepada ujian mandatori untuk hati. Kebangkitan -globulin, yang pada asasnya immunoglobulin, adalah ciri-ciri kebanyakan penyakit hati, tetapi yang paling ketara dalam CAG dan sirosis hati. Baru-baru ini ia telah menunjukkan bahawa β-globulin boleh dihasilkan oleh sel Kupffer dan sel-sel plasma infiltrat hati radang. Dengan sirosis hati pada latar belakang kepekatan albumin yang rendah, disebabkan oleh pelanggaran fungsi sintetik hati, peningkatan yang ketara dalam α-globulin diperhatikan, sementara kepekatan protein total boleh kekal normal atau dinaikkan.

Immunoglobulin (Ig) adalah protein yang termasuk dalam pecahan -globulin dan memiliki sifat-sifat antibodi. Terdapat 5 kelas utama Ig: IgA, IgM, IgG, IgD, IgE, tetapi tiga yang pertama digunakan untuk diagnosis. Dalam penyakit hati kronik, kandungan semua kelas Ig meningkat, tetapi pertumbuhan IgM adalah paling ketara. Dengan kerosakan hati alkohol, peningkatan IgA diperhatikan.

Ujian Thymol - kaedah penyelidikan yang tidak spesifik tetapi berpatutan, hasilnya bergantung kepada kandungan IgM, IgG dan lipoprotein dalam serum. Ujian ini adalah positif dalam 70-80% pesakit dengan hepatitis virus akut dalam 5 hari pertama tempoh icterik, dalam 70-80% pesakit dengan CAH, dan 60% dengan sirosis hati. Sampel adalah normal dalam jaundis obstruktif dalam 95% pesakit.

Antibodi kepada tisu dan antigen selular (nuklear, otot licin, mitokondria) membolehkan mengenal pasti komponen autoimun dalam penyakit hati.

Kaedah penyelidikan tambahan termasuk definisi haptoglobin, orozomukoida, ₂-makroglobulin, ₂-mikroglobulin, hydroxyproline, asid uronik.
Jadual 1.

Diagnosis penyakit biokimia

Diagnostik biokimia Diagnostik biokimia (kimia klinikal (biokimia), pathokimia) - arah diagnostik makmal klinikal, tujuannya untuk memantau keadaan pesakit dan mendiagnosis penyakit dengan mengenal pasti komponen kimia dalam biomaterial (darah, air kencing, dalam sesetengah kes tinja, cairan pleura atau cerebrospinal).

Plasma darah adalah cecair organisme yang mempunyai komposisi kimia yang kompleks, termasuk sejumlah besar ion bukan organik, enzim, hormon, protein, lipid dan karbohidrat, serta gas terlarut - karbon dioksida dan oksigen. Kepekatan semua komponen darah pada orang yang sihat adalah dalam had tertentu, yang mencerminkan keadaan fungsi normal kedua-dua organisma secara keseluruhan dan setiap selnya secara berasingan. Dalam kes pelbagai penyakit, terdapat pelanggaran fungsi organ dan sistem, yang menyebabkan ketidakseimbangan dan kepekatan satu atau lebih komponen darah. Analisis kimia darah dalam proses diagnosis adalah berdasarkan prinsip ini. Senarai keadaan patologi di mana analisis biokimia darah dan air kencing adalah perlu cukup luas dan termasuk penyakit kardiovaskular, endokrin, pernafasan, kencing, dan sistem lain. Penyakit yang disebabkan oleh kekurangan zat makanan juga didiagnosis menggunakan ujian darah biokimia. Kekurangan alahan boleh dikesan menggunakan kaedah diagnostik makmal.

Bahan-bahan tertentu juga boleh dikeluarkan ke dalam aliran darah oleh beberapa jenis sel tumor. Peranan makmal biokimia dalam pemantauan dan diagnosis kanser adalah terhad untuk mengukur tahap darah "penanda tumor" ini.

Keselamatan dan keberkesanan terapi dadah bergantung kepada pengukuran kepekatan bahan-bahan dadah dalam darah. Dan ini hanya satu aspek peranan diagnostik biokimia yang sangat besar dalam memantau terapi pesakit.

Hari ini, kebanyakan ujian darah dan air kencing dijalankan dengan bantuan sistem diagnostik automatik berteknologi tinggi moden, penganalisis biokimia yang membolehkan anda melakukan sehingga 1000 ujian dalam 1 jam, sehingga 20 atau lebih pada setiap sampel. Dan hasil diagnosis kebanyakan ujian masuk dalam masa 12-24 jam. Kebanyakan makmal melakukan senarai ujian tertentu sepanjang masa, kerana dengan diagnostik segera keputusan ujian mesti siap dalam masa 1 jam.

TAT (atau kelajuan diagnostik makmal) adalah masa dari masa ujian ditugaskan pada masa keputusan ujian diterima atau dari masa bahan diambil ke masa keputusan ujian diterima. TAT sepadan dengan kelajuan perkembangan proses patologi, serta kemungkinan pembetulan farmakologi atau lain-lain.

Sesetengah pesakit jabatan, unit rawatan rapi dan unit rawatan intensif sering memerlukan pemantauan berterusan parameter darah tertentu. Di bawah syarat-syarat ini, senarai ujian terhad tertentu boleh dilakukan oleh jururawat jabatan ini menggunakan peralatan yang diperlukan di jabatan.

BAB 4 DIAGNOSTIK BIOCHEMICAL PROSES PATOLOGIK DAN PENYAKIT HEREDITER

4.1. PATHOLOGI CARDIOVASCULAR

Dalam bidang patologi kardiovaskular, biokimia klinikal telah mencapai kejayaan terbesar dalam diagnosis infark miokard. Kaedah-kaedah enzimologi klinikal dan imunokimia membenarkan diagnosis infark miokardial pada jam pertama kejadiannya, untuk mengenal pasti keadaan klinikal angina yang tidak stabil, untuk membuat diagnosis pembedahan angina yang teruk (iskemia) dan kematian myocytes (anoksia), untuk menilai keberkesanan terapi trombolytic dan fenomena reperfusion.

Selaras dengan cadangan WHO, diagnosis infarksi miokardium adalah berdasarkan gambar klinikal biasa serangan sakit di dada; Perubahan ECG; peningkatan aktiviti darah enzim kardiospesifik (penanda).

Pada masa yang sama, dengan infark miokard berulang, kardiosklerosis dan fibrilasi atrial, serta kehadiran perentak jantung (perentak jantung) dalam pesakit, lebih sukar untuk mendiagnosis infarksi miokardium mengikut data ECG. Di samping itu, lebih daripada 25% pesakit di mana infark miokard disahkan pada autopsi tidak mempunyai perubahan ECG. Mengikut kajian prospektif yang dijalankan di Amerika Syarikat, diagnosis infark miokard tanpa kajian penanda kardiospecific kematian mioki boleh dibuat hanya dalam 25% kes.

Antara pesakit yang dihantar ke unit rawatan intensif dengan sakit jantung, hanya 10-15% mempunyai infarksi miokardium. Keperluan untuk mendiagnosis infark miokard pada peringkat awal ditentukan oleh fakta bahawa terapi trombolytik dalam 2-6 jam pertama mengurangkan kematian awal dengan purata 30%, dan terapi bermula pada 7-12 jam - hanya sebanyak 13%. Terapi thrombolytic selepas 13-24 h tidak mengurangkan kadar kematian.

Diagnosis awal infark miokardium membolehkan anda memohon dan angioplasti transluminal, dan keberkesanan rawatan konservatif adalah lebih tinggi, jika ia dimulakan secepat mungkin.

Ia juga perlu untuk melakukan diagnosis pembezaan infark miokard dengan angina yang tidak stabil, apabila rawatan awal dapat mencegah infarksi miokardium.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, senjata penanda biokimia kematian miokyte telah ditambah dengan ujian-ujian baru yang sangat spesifik yang membolehkan anda untuk mendiagnosis infarksi miokardial pada jam pertama kejadiannya. Ini adalah ujian yang boleh digunakan pada tahap pertama rawatan perubatan, serta penentuan isoenzim cardiospecific dan penanda protein untuk kematian myocytes yang digunakan dalam unit rawatan intensif institusi perubatan. Pada masa yang sama, kejayaan teknologi perindustrian dan pembebasan sistem diagnostik berdasarkan prinsip "kimia kering", memungkinkan untuk menentukan penanda spesifik kematian miokyte pada tahap pertama rawatan perubatan. Bagaimanapun, walaupun di bawah keadaan ini, kesilapan diagnostik adalah mungkin jika patofisiologi infarksi miokardium dan mekanisme kemasukan ke darah penanda protein spesifik dan tidak spesifik protein kematian miokyte tidak difahami dengan jelas.

Penyetempatan di dalam sel mempunyai kesan yang signifikan terhadap kadar pembebasan penanda daripada mioki yang rosak. Enzim Cytosol dikeluarkan lebih cepat daripada yang tersusun pada membran intrasel. Berbeza dengan penanda sitosolik, pelepasan radas kontraktil intraselular diperlukan untuk mencapai ruang interstisial struktur yang berkaitan dengan protein, yang memperlambat proses penampilan penanda dalam darah; yang kedua dilepaskan enzim mitokondria.

Dalam kajian penanda jantung infark miokard, perlu mengambil kira beberapa peruntukan, yang disebut sebagai prinsip diagnosis infark miokard. Ini termasuk: 1) selang masa; 2) kajian penanda kerosakan miokard dalam dinamik; 3) Kepekaan organ diagnosis makmal infarksi miokardium; 4) sifat diagnosis yang kompleks; 5) konsep "zon kelabu".

Kepentingan praktikal penanda kematian myocyte - kepekatan pemangkin dalam CK darah, LDH, AST, glikogen phosphorylase (GP), peningkatan dalam tahap darah myoglobin, rantai myosin, troponin T I. Untuk mengalahkan hanya cardiomyocyte-ing (tetapi tidak rangka myocytes otot) definisi khusus konsentrasi darah isoenzim KK-MB dan LDH₁, penentuan immunochemical CK-MB dan GF-BB, serta nisbah isoforms isoenzyme dan troponin CK-MB.

Dalam diagnosis infark miokard, adalah penting untuk mempertimbangkan masa yang berlalu sejak permulaan angina. Ini disebabkan oleh masa yang agak lama berlalu dari saat kematian myocytes menjadi penanda tanda dalam darah. Aliran keluar dari sel-sel molekul protein yang besar (CC dan LDH) boleh berlaku hanya jika integriti membran plasma miokit terganggu akibat kematian mereka semasa anoksia. Molekul protein yang lebih kecil (myoglobin, troponin) boleh tamat dalam jumlah yang kecil dari sel dan di bawah keadaan hipoksia yang berpanjangan dengan perubahan yang ketara dalam membran myocytes, menjelang pemusnahan sel. Dalam 4 jam pertama selepas penghambatan arteri koronari dalam zakar maksimum iskemia, kira-kira 60% daripada miocytes necrotize; nekrosis baki 40% berlaku dalam tempoh 20 h seterusnya.

Melebihi membran miokyte, molekul protein memasuki cairan ekstraselular dan mengalir dari jantung hanya melalui saluran limfa. Ini menentukan masa yang agak panjang (3-6 jam) dari masa kematian myocytes hingga penampilan penanda kardiospecific dalam darah. Pertama sekali, kandungan myoglobin, GF-BB dan troponin meningkat dalam darah, maka - KK dan isoenzyme kardiospesifik KK-MB, AST; dengan ketara kemudian meningkatkan aktiviti LDH dan isoenzyme LDH khusus jantung₁ (Rajah 4.1). Kepekaan klinikal penanda kardiospecific bergantung pada masa yang telah berlalu sejak kematian myocytes. Jadi, untuk KK-MB, apabila mengesan darah dalam 3-4 jam pertama selepas serangan angina, kepekaan klinikal (ketepatan diagnostik) hanya 25-45% dan meningkat kepada 98% dalam julat 8-32 jam.

Rajah. 4.1. Dinamik aktiviti enzim dalam infarksi miokardium. 1 - MW-2 / MW-1; 2 - MM-3 / MM-1; 3 - KK-MB; 4 - jumlah KK; 5 - LDH₁/ LDG₂

CK memberikan hasil negatif palsu dalam 32% kes, AST - dalam 49%, myoglobin - dalam 15%. Aktiviti LDH adalah penanda dipercayai kematian myocyte selepas 12 jam dari permulaan serangan angina, tetapi ia kekal tinggi selama 10-12 hari. Data mengenai aktiviti penanda kardiospecific dalam tempoh kurang daripada 4-6 jam selepas serangan angina pectoris boleh menyebabkan kesilapan diagnostik, walaupun dengan penanda infark miokardial kematian kematian myocyte tidak begitu bermaklumat. Di samping itu, kadar peningkatan kandungan penanda jantung dalam darah sebahagian besarnya bergantung kepada tempoh iskemia dan masa reanalisasi arteri koronari trombosis dan reperfusi miokardium selepas serangan jantung.

Ciri kedua pelepasan penanda kematian kardiomiosit ke dalam darah adalah dinamik ciri peningkatan dan penurunan kepekatan mereka (kepekatan katalitik). Ini ditentukan oleh penguncupan berterusan miokardium, yang membawa pertama kepada penghapusan pesat protein dari kawasan nekrut miokardium, dan kemudian ke pelarut lengkap protein penanda ke dalam aliran darah. Hanya dalam penanda cardiomyocyte kematian darah infarksi miokardium meningkat dalam julat 8-24 jam. Apabila tidak rumit infarksi miokardium berlaku sebagai penghapusan lebih ketara protein penanda dari katil vaskular. Pada masa yang sama, kandungan setiap penanda "menulis" lengkung dinamik arcuate dengan parameter masa yang berlainan. Bagi kebanyakan penanda, kawasan kurva memberikan idea mengenai magnitud infarksi miokardium, yang mencerminkan jumlah tisu miokardium nekrotik. Aktiviti dalam darah CC dan CC-MB telah meningkat dengan kematian 1 g tisu miokardium.

Satu kajian tunggal AST, LDH, CK atau mempunyai kekhususan klinikal yang rendah - meningkatkan% 66 dalam aktiviti enzim atau kandungan protein penanda selepas 3-4 jam memperbaiki organ-diagnosis kepada 86%, dimensi ketiga membolehkan untuk mendiagnosis infarksi miokardium walaupun menggunakan apa-apa ujian yang tidak khusus sebagai definisi AST. Kajian dinamik penanda kematian myocyte membolehkan diagnosis pembezaan antara infark miokard dan hiperfermentemia dengan luka besar otot striated. Dalam tempoh 8-24 jam selepas serangan stenocardia, aktiviti enzim sangat menunjukkan bahawa jika tiada peningkatan dinamik dalam aktiviti mereka dalam darah, maka tidak ada infarksi miokardium.

Penanda benar kerosakan kardiomiosit tidak dijumpai. Keistimewaan organ dalam diagnosis dengan bantuan isoenzim QA hanya didasarkan pada perbezaan nisbah peratusan isoenzim dalam organ dan tisu individu, dan akibatnya, dalam serum darah ketika mereka rosak.

Nilai QC-MB. CK-MB isoenzyme khusus untuk miokardium bukan kerana dalam tisu lain isoenzyme itu tidak, tetapi kerana aktivitinya dalam cardiomyocytes adalah 15-42% daripada jumlah aktiviti CK, manakala kandungan tidak melebihi 4% dalam tisu otot rangka, dan hanya dalam warna merah, perlahan-lahan menyambung serat otot. Di bawah syarat-syarat ini, dengan kekalahan miokardium dan otot rangka, aktiviti CC dapat ditingkatkan hingga tahap yang sama, tetapi dalam istilah peratapan kegiatan CC-MB akan berbeza dengan ketara. Dalam infark miokard, kandungan CK-MB melebihi 6% daripada jumlah aktiviti CK atau 12 IU / l pada suhu 30 ° C.

Seperti dalam patologi otot rangka, dan dalam kematian cardiomyocytes peningkatan aktiviti darah CK-MB, tetapi dalam kes pertama, aktiviti tidak melebihi 6% daripada aktiviti QC, dan dalam kenaikan kedua untuk 12-20%. Adalah dinasihatkan untuk menyatakan aktiviti QC-MB serentak dalam unit 1 liter (IU / l) dan sebagai peratusan aktiviti QC. Penentuan aktiviti KK-MB tetap menjadi ujian yang paling popular dalam diagnosis infark miokard. Dalam infark miokard pada pesakit tua, aktiviti QC hanya boleh ditingkatkan sedikit, tetapi dengan peningkatan yang signifikan dalam aktiviti QC-MB. Dalam pesakit sedemikian, adalah diagnostik penting untuk menyiasat aktiviti CK-MB, walaupun dengan peningkatan yang tidak begitu ketara dalam aktiviti CK.

Semasa operasi di jantung (kecacatan jantung, pembedahan pintasan arteri koronari), aktiviti QC-MB digunakan untuk mendiagnosis infark miokard selepas operasi. Sejurus selepas pembedahan, dan kerosakan yang disebabkan oleh hipoksia infarksi aktiviti CK-MB di naik darah dan kembali ke normal dalam masa 10-12 jam. Dalam perkembangan aktiviti infarksi miokardium CK-MB meningkat lebih ketara dan mempunyai ciri-ciri dinamik bagi infarksi miokardium.

Nilai LDH. Aktiviti LDH₁ ciri-ciri miokardium sebagai tisu dengan jenis pertukaran anaerobik. Di bawah keadaan hypertrophy miokardium dan hipoksia kronik, sintesis LDH₁ dalam kardiomiosit mula meningkat. Dalam infark miokard, peningkatan kepekatan LDH dalam pemangkin berkhasiat disebabkan peningkatan dalam

kandungan isoenzim LDH₁ dan LDH₂ pada nisbah LDH₁/ LDG₂ lebih daripada 1. LDH - enzim cytosolic; Peningkatan ketara dalam aktiviti LDH dalam darah semasa infarksi miokard berlaku lebih awal daripada QC dan AST, selama 1 hari serangan angina; aktiviti LDH yang tinggi₁ berterusan selama 12-14 hari. Ia adalah penurunan dalam aktiviti LDH dalam darah kepada normal digunakan sebagai ujian, yang menunjukkan penyempurnaan tempoh penyerapan tisu miokard tisu. Sekiranya aktiviti LDH₁, ditentukan oleh kaedah langsung, dengan menghalang subunit oleh antibodi M melebihi 100 IU / l, ini adalah tanda terjadinya infark miokard.

Berbeza dengan subunit M dan isoenzim LDH₃ (MMNN) LDH₄ (HMMM) dan LDH₅ (MMMM) subunit H dan isoenzyme LDH₁ (IUUH) ke tahap yang lebih rendah LDH₂ (SAW), boleh menggunakan bukan sahaja laktat dan piruvat, tetapi α-hydroxybutyrate sebagai substrat. Ini adalah asas cadangan untuk menilai aktiviti LDH₁ dalam darah, menggunakan α-hydroxybutyrate sebagai substrat; manakala LDH isozyme₁ dirujuk sebagai α-hydroxybutyrate dehydrogenase (α-HBDG). Dalam infark miokard, kajian mengenai aktiviti LDH dan α-HBDG memberikan hasil yang sama. Sekiranya aktiviti LDH dalam darah meningkat akibat proses patologi yang lain, aktiviti LDH akan lebih tinggi daripada aktiviti LDH₁ dan α-HBDG dalam ketiadaan sifat dinamik daripada infarksi miokardium.

Dalam infark miokard, tiada hubungan yang signifikan antara aktiviti KK-MB dan LDH.₁ dalam semua segi infarksi, yang berlaku akibat perbezaan yang signifikan dalam dinamik dan masa peningkatan aktiviti isoenzim dalam darah.

Molekul enzim yang memasuki darah selepas kematian cardiomyocytes adalah komponen patologi plasma darah dan oleh itu mesti dikeluarkan. Bergantung pada saiz molekul penanda, sesetengah protein, contohnya myoglobin, diekskresikan ke dalam air kencing atau sel fagositik sistem monocyte-macrophage. Walau bagaimanapun, sebelum molekul CK-MB dan CK-MM phagocytosed oleh makrofag, mereka menjalani tindakan berturut-turut protease dalam darah, mengakibatkan pembentukan isoenzim CK-MB dan CK-MM.

Dalam myocytes, isoenzyme KK-MM diwakili oleh satu bentuk MM-3. Dalam darah, karboksepeptidase berturut-turut melepaskan residu asid amino akhir lisin dari setiap dua monomer, membentuk formasi MM-2 dan MM-1 secara berturut-turut. Penentuan isoform KK-MM dan KK-MB dengan kaedah EF dan pengiraan nisbah mereka

membenarkan sehingga 1 jam untuk menentukan masa kematian kardiomiosit. Nisbah MM dan MB iso berubah sebelum aktiviti KK-MB meningkat.

Enzimodiagnosis infark miokard dalam makmal diagnostik klinikal adalah kompleks. Pertama, tentukan aktiviti AST, KK dan LDH, kemudian siasat aktiviti KK-MB dan LDH₁. Pendekatan terintegrasi terhadap diagnosis enzim adalah disebabkan, pertama, pada fakta bahawa apabila mengkaji aktiviti satu enzim, ralat boleh dibuat; Kedua, masing-masing enzim ini berbeza dalam makna dan dinamik diagnostik (masa penampilan dalam darah dan kadar penghapusan dari katil vaskular). Sebagai tambahan kepada ketidaktepatan yang boleh dibuat di preanalytical (sampel darah untuk analisis) dan tahap analisis, terdapat sebab-sebab yang objektif yang mempengaruhi keputusan penentuan aktiviti enzim. Kesukaran timbul apabila infark miokarda berkembang terhadap latar belakang penyakit somatik yang teruk, dengan infarksi miokardium yang rumit oleh kejutan kardiogenik, dengan septikemia.

Walaupun kekhususan klinikal aktiviti QC untuk infarksi miokardium (98%), dalam beberapa kes, peningkatan dalam aktiviti QC dan QC-MB tidak dapat dideteksi walaupun dalam keadaan pengesahan diagnosis infark miokard menurut data ECG. Ini berlaku dalam kes di mana infarksi berkembang terhadap latar belakang kegagalan buah pinggang dan pengumpulan toksin uremik (peptida molekul sederhana), pada pesakit dengan sirosis hati dan aktiviti detoksifikasi kekurangan hepatosit, dengan septikemia dan intoksikasi endogen, dengan asidosis metabolik (atau pernafasan) yang ditandakan. Di bawah keadaan ini, sebilangan besar inhibitor bukan spesifik terkumpul di dalam darah bahawa aktiviti QC dan QC-MB praktikal tidak dapat ditentukan. Dalam kes sedemikian, adalah mungkin untuk menentukan aktiviti QC hanya selepas prosedur penyerapan serum yang tidak popular dalam biokimia klinikal, apabila pengurangan konsentrasi perencat membolehkan aktiviti enzim itu muncul.

Kehadiran inhibitor KK dan KK-MB dalam darah mendorong perkembangan kaedah imunokimia untuk menentukan dalam darah bukan aktiviti katalitik, tetapi kandungan KK-MB oleh berat molekul borang ini. Ini meningkatkan sensitiviti kaedah dan kebolehulangan hasil. Walaupun dengan infark miokard yang tidak rumit, aktiviti KK-MB dan kandungan protein KK-MB berkorelasi dengan baik,

adalah mungkin untuk menentukan kandungan QC-MB dalam darah beberapa jam lebih awal daripada enzim yang aktif. Peningkatan tahap darah protein CK-MB yang ketara dicatat pada separuh daripada pesakit yang sudah selepas 3 jam, dan 6 jam selepas serangan angina pectoris, tahap protein yang tinggi dicatatkan pada semua pesakit dengan gambaran klinikal infarksi miokardium. Sudah 90 minit selepas trombolisis, tahap protein KK-MB dalam darah meningkat beberapa kali. Pada pesakit dengan angina yang tidak stabil, peningkatan kandungan protein CC-MB dicatat lebih kerap daripada peningkatan aktiviti isoenzyme. Pada masa yang sama, walaupun pengeluaran kit diagnostik oleh syarikat yang berlainan, soal penyeragaman kaedah untuk menentukan bilangan QC-VM belum dapat diselesaikan.

Nilai fosforilasi glikogen. Di antara enzim dan penanda isozyme dalam diagnosis infarksi miokardium, biokimia klinikal menentukan aktiviti GF dan isoenzyme GF-BB. GF adalah enzim cytosolic yang mengatalisis penyingkiran glukosa dari glikogen dalam sel.

Dalam tisu manusia, terdapat tiga isoenzim GF: GF-LL dalam hati, GF-MM dalam myocytes dan GF-BB dalam tisu otak. Dalam miokardium manusia terdapat isoenzim GF-BB dan isofine GF-MM, dalam otot rangka myocytes - hanya GF-MM. GF-BB adalah ujian paling sensitif untuk diagnosis infark miokard dalam masa 3-4 jam pertama selepas serangan angina. Menurut sensitiviti diagnostik pada jam pertama, penentuan aktiviti GF hanya boleh dibandingkan dengan penentuan massa KK-MB dalam darah. Dalam majoriti pesakit, tahap GF-BB meningkat dengan ketara selepas 4 jam selepas serangan angina dan dengan infark miokard tidak rumit kembali normal dalam masa 48 jam.

Nilai myoglobin. Antara penanda protein infark miokardium, definisi yang paling banyak digunakan dalam darah adalah kandungan myoglobin (MG). MG adalah kromoprotein, yang dalam sitosol semua sel otot mengangkut oksigen terutamanya kepada mitokondria. Jisim molekul MG hanya 18 kD; Ciri-cirinya adalah serupa dengan myocytes otot rangka dan kardiomiosit. MG sentiasa berada dalam plasma darah pada kepekatan di bawah 80 ng / ml. Dengan infark miokard, tahap MG dalam darah meningkat 10-20 kali.

• Peningkatan MG dalam darah - ujian terawal untuk diagnosis infarksi miokardium; peningkatan dalam tahap MG dalam darah boleh ditentukan selepas 3-4 jam selepas serangan angina. Ini adalah nilai diagnostik pertama MG.

• Ciri kedua MG dalam diagnosis infarksi miokardium adalah bahawa molekul kecil itu bebas melepasi halangan penapisan badan buah pinggang dan cepat berakhir di dalam air kencing. Ini menentukan sifat perubahan kandungan MG dalam darah: ia dengan cepat meningkat dan berkurangan dengan cepat. Hanya apabila menentukan MG, adalah mungkin untuk mendiagnosis infark miokard berulang (Rajah 4.2), yang berkembang beberapa jam selepas episod pertama kematian kardiomiosit. Di samping itu, dalam beberapa pemerhatian klinikal, turun naik yang ketara dalam tahap MG dalam darah pada hari ke 1 infark miokard diperhatikan, apabila peningkatan yang ketara dalam beberapa jam memberi kesan kepada penurunan yang sama rata. Β Dalam sesetengah keadaan, tahap MG dalam darah kekal untuk masa yang lama sentiasa tinggi. Hal ini diperhatikan dalam kejutan kardiogenik, apabila penurunan fungsi contractile menyebabkan hipotensi, penurunan tekanan hidrostatik ke atas membran renal dan penghentian

Rajah. 4.2. Dinamik kepekatan myoglobin dalam darah selepas serangan berulang angina pectoris

penapisan glomerular, apabila MG tidak boleh ditapis ke dalam air kencing. Pada masa yang sama, terdapat korelasi positif antara kandungan MG dalam darah yang berkorelasi positif dengan peningkatan tahap kreatinin.

Unit kontraksi struktur utama miokyte adalah sarcomere, yang dibentuk oleh serat tebal dan nipis yang diatur secara teratur. Serat nipis mengandungi aktin dan kompleks troponin-tropomyosin.

Nilai troponin. Kompleks pengawalan troponin dalam otot bergigi terdiri daripada tiga polipeptida; Dalam diagnosis infark miokard, kandungan hanya troponin T (Tn T) dan troponin I (Tn I) ditentukan dalam darah. Setiap protein mempunyai tiga isoform, sintesisnya yang dikodkan oleh tiga gen yang berlainan. Kandungan miokardium Tn T dan Tn I (jantung Tn T dan jantung Tn I) digunakan sebagai penanda spesifik kematian kardiomiosit.

Penentuan kandungan Tn T membolehkan diagnosis infarksi pada kedua-dua tempoh awal dan lewat. Kandungan Tn dalam darah meningkat selepas beberapa jam selepas serangan angina. Pada peringkat awal infarksi miokardium, sensitiviti klinikal menentukan kandungan mioglobin dan KK-MB lebih tinggi daripada Tn T, tetapi dari tahap ke-3 Hari Tn mencapai dataran tinggi, yang berterusan dengan penurunan secara beransur-ansur selama 5-6 hari. Tahap Tn ternyata tinggi dalam tempoh infark miokard tanpa komplikasi, apabila tahap aktiviti myoglobin dan KK-MB telah kembali normal, dan hanya aktiviti LDH yang tinggi masih dalam darah.₁. Dalam sesetengah kes, apabila menentukan Tn T, diagnosis infark miokard boleh dibuat pada masa akan datang - 8-10 hari selepas sakit angina. Adalah penting untuk menyiasat TI pada pesakit yang telah dimasukkan ke hospital 2-3 hari selepas serangan angina, apabila penunjuk KK dan KK-MB mungkin sudah kembali ke tahap normal asalnya. Di samping itu, berbanding dengan KK dan KK-MB, kandungan Tn T dalam darah meningkat ke tahap yang lebih besar, yang mencirikan kepekaan diagnostik yang lebih tinggi daripada penentuan kandungan Tn T darah.

Kajian komparatif Tn T dan Tn I mendedahkan kepekaan diagnostik yang lebih tinggi dari Tn I. Oleh itu, tahap Tn I dalam darah semasa infark miokard boleh hampir 100 kali lebih tinggi daripada had atas normal. Dengan infarksi miokardial yang kecil, tahap Tn I dalam darah meningkat ke tahap yang lebih tinggi daripada aktiviti CC,

Jadual 4.1. Ciri-ciri perbandingan penanda serum jantung

a Peratus atau nisbah QC-MB / jumlah. QC 6 Masa dari permulaan serangan menyakitkan bergantung kepada kaedah

KK-MB dan LDG₁. Penentuan kedua-dua bentuk Tn T dan Tn I adalah lebih baik dalam diagnosis infarksi miokardium, yang berkembang dalam tempoh selepas operasi dan selepas langkah-langkah resusitasi aktif.

Tidak ada penanda ideal status kardiomiosit (Jadual 4.1). Dalam diagnosis infarksi miokardium, biokimia klinikal cenderung menggunakan isoenzim khusus organ dan mengenal pasti penanda protein yang mengandungi hanya sel miokardium. Walau bagaimanapun, untuk diagnosis infark miokard di makmal terus menentukan dan MG. Walau bagaimanapun, dengan infarksi miokardium yang tidak rumit, dinamika MG tidak berkhasiat dalam darah mengulangi semula kad CC-MB, 4-6 jam sebelum itu. Pada masa yang sama, cubaan menentukan kandungan MG dalam air kencing untuk diagnosis infark miokard tidak berjaya.

4.2. PENYAKIT HADAPAN

Walaupun banyak proses biokimia yang berlaku dalam sel hati, tidak semua mereka mempunyai nilai diagnostik. Ini adalah kerana keupayaan metodologi yang terhad di makmal, tahap pengetahuan yang rendah tentang patofisiologi hati, serta perubahan satu arah dalam beberapa ujian biokimia.

Nilai dominan dalam diagnosis makmal penyakit hati adalah penentuan aktiviti enzim. Enzim yang disintesis oleh hepatosit dan sel epitelium saluran hempedu boleh dibahagikan kepada penunjuk, sekretori dan ekskresi. Enzim penyembur termasuk kolesterase, aktiviti dalam darah dalam penyakit hati menurun disebabkan oleh pelanggaran sintesisnya. Dengan enzim ekskresi termasuk fosfatase alkali, GGT dan PAWS. Kumpulan terbesar enzim diagnostik yang penting adalah enzim penunjuk, termasuk ALT, AST, LDH dan GLDH. Dalam tab. 4.2 menunjukkan enzim yang dinyatakan dan pengedaran intraselular mereka.

Meluas dalam diagnosis pembezaan penyakit hati telah menerima satu kaedah untuk membandingkan tahap peningkatan dalam aktiviti enzim dengan lokalisasi yang berlainan dalam hepatosit dan mencerminkan sisi yang berlainan dari fungsi fungsi lesi sel. Rasio enzim yang paling banyak digunakan dibentangkan dalam jadual. 4.3.

Jadual 4.2. Enzim hati

Jadual 4.3. Nisbah enzim hati

Untuk penyakit hati, gunakan pekali De Ritis (nisbah aktiviti AST / ALT). Nisbah AST / ALT lebih daripada 2 adalah tipikal untuk lesi yang disebabkan oleh alkohol, dan kurang daripada 1 untuk hepatitis virus dan sindrom kolestatik. Dalam kebanyakan kes hepatitis virus, nisbah AST / ALT kekal di bawah 1. Dengan hepatitis virus, aktiviti ALT meningkat sepuluh kali ganda. Dalam aktiviti hepatitis akut alkohol akut adalah lebih tinggi daripada ALT, manakala aktiviti kedua-dua enzim tidak melebihi 500-600 IU / L. Pesakit dengan hepatitis toksik, mononucleosis berjangkit, kolestasis intrahepatik, sirosis, metastasis hati, infarksi miokardium Aktiviti AST adalah lebih tinggi daripada aktiviti ALT. Aktiviti ALT dan AST meningkat apabila mengambil erythromycin, para-aminosalicylic acid, ketoacidosis diabetes, psoriasis, ia juga digunakan untuk diagnosis awal hepatitis anikterik.

Dalam diagnosis pembezaan penyakit hati, adalah penting untuk menyiasat nisbah aktiviti isoenzim LDH. Peningkatan aktiviti relatif isoenzyme LDH₅ ciri lesi hepatosit. Hipersfera LDH diperhatikan kepada pelbagai peringkat dalam virus akut, dadah, dan hepatitis hipoksik, kegagalan jantung, sirosis hati, dan kolestasis extrahepatic, serta penurunan rintangan osmosis eritrosit dan hemolisis. Peningkatan jangka panjang dalam aktiviti isoenzim LDH₅ dan LDH₄ mencadangkan kehadiran metastasis hati.

Pada masa ini, dalam diagnosis penyakit hati, kestabilan sistem koloid masih dinilai oleh ujian thymol dan sublimat. Hasil patologi mencerminkan tempoh awal hepatitis akut, kerosakan hati toksik, pemisahan hepatitis kronik. Serum darah ESP protein juga menyediakan data yang tidak khusus, tetapi ia membenarkan seseorang untuk menilai sifat proses patologi. Peratusan albumin, protein fasa akut dan γ-globulin membantu dalam diagnosis patologi hati: albumin rendah dan tahap γ-globulin yang tinggi adalah ciri-ciri sirosis hati. Peningkatan tahap darah γ-globulin juga terdapat dalam penyusupan lemak hati, keradangan saluran hempedu, dan keganasan.

Kandungan albumin dalam serum mempunyai nilai diagnostik dalam bentuk hepatitis akut dan kronik. Dalam semua kes hepatitis akut, tahap albumin dalam darah kekal normal.

Hepatitis kronik disertai dengan hypoalbuminemia dan hypergammaglobulinemia.

Hati adalah pautan utama dalam pengawalan pembekuan darah. Hepatocytes mensintesis fibrinogen, banyak pengaktiviti dan inhibitor daripada cascade reaksi enzimatik. Kedua-dua hepatitis akut dan kronik mengganggu peraturan ini. Ujian diagnostik untuk penyakit hati termasuk memanjangkan masa prothrombin, pengumpulan darah dalam produk pemusnahan fibrinogen. Kerosakan hati akut disertai dengan peningkatan pendarahan dalam keadaan hipofibrinogenemia.

Fungsi hati terjejas disertai dengan perubahan dalam metabolisme LP. Hypertriglyceridemia adalah ciri-ciri pelbagai bentuk patologi hati. Hypercholesterolemia sering berlaku apabila saluran hempedu disekat dan jaundis obstruktif. Dalam hepatitis kronik, kolesterol bebas terkumpul dalam darah akibat penurunan esterifikasi dalam aliran darah. Di bawah keadaan cholestasis diucapkan, pembentukan bentuk macroscopic cholestatic LP-LP-X, yang membentuk kompleks LP dengan serpihan membran plasma, diperhatikan.

Dalam kebanyakan kes penyakit hati, faktor etiologi kekal di luar skop diagnosis dan biokimia klinikal membentuk diagnosis berdasarkan prinsip diagnosis syndromik.

Proses patologi utama yang membentuk diagnosis makmal penyakit adalah sindrom berikut:

• Kolestasis intrahepatic dan extrahepatic;

• luka-luka toksik daripada hepatosit;

• kekurangan proses sintetik dalam hepatosit;

• memperlahankan pengaktifan sebatian toksik;

Sindrom Cytolisis. Dasar patofisiologi sindrom cytolysis adalah pelanggaran keutuhan membran plasma hepatosit dan organel mereka dengan perkembangan hiperfermentemia. Hipersensemia yang teruk apabila enzim sitosolik memasuki aliran darah adalah ciri hepatitis berjangkit, kerosakan hati ubat dan toksik, keracunan, sirosis decompensated, dan keradangan perifocal parenchyma dalam cholangitis. Dalam enzimodiagnosis sindrom cytolisis menguasai definisi

ALT, AST dan aktiviti LDH. Biasanya, aktiviti ALT dan AST dalam darah tidak melebihi 24 IU / l; dalam 100 IU / L, hiperfermentemia dianggap sebagai "zon kelabu", yang mungkin disebabkan perubahan reaktif dalam hepatosit. Aktiviti ALT di atas 100 IU / l menunjukkan kerosakan pada parenchyma hati. Peningkatan aktiviti ALT dalam 100-200 kali (sehingga 2-6000 IU / l) mencerminkan kerosakan besar hepatosit dalam hepatitis virus dan keracunan dengan pelarut organik.

Sindrom kolestasis intrahepatic dan extrahepatic. Sindrom cholestasis intrahepatic menentukan pelanggaran aliran keluar hempedu dari hati. Peningkatan dalam jumlah hepatosit menyebabkan mampatan saluran hempedu, fungsi saliran terjejas. Obturasi saluran hempedu yang besar adalah penyebab kolestasis extrahepatic; kolestasis yang paling ketara dengan jaundis obstruktif. Dalam tab. 4.4 menunjukkan gabungan ujian makmal yang paling biasa digunakan untuk diagnosis pembezaan cholestasis.

Jadual 4.4. Diagnosis kolestasis

Tanda penanda sindrom kolestasis intrahepatik adalah peningkatan dalam aktiviti ALP, GGT dan 5-nukleotidase dalam darah. Dalam membran epitelium saluran hempedu, enzim terletak berdekatan, oleh itu, dengan pemusnahan membran, aktiviti mereka dalam aliran darah meningkat serentak dan sama.

Perubahan reaktif dalam epitelium saluran empedu dan membran plasma hepatosit dinilai berdasarkan aktiviti fosfatase alkali. Aktiviti phosphatase alkali membantu dalam diagnosis pembezaan kolestasis intrahepatic dan extrahepatic. Semasa halangan extrahepatic (batu-batu salur hempedu, neoplasma daripada papirus Vater), aktiviti fosforus alkali meningkat 10 kali ganda atau lebih. Obstruksi intrahepatic dalam lesi parenchymal (hepatitis) disertai oleh

adalah peningkatan aktiviti fosfatase alkali sebanyak 2-3 kali. Nekrosis akut hepatosit tidak boleh disertai dengan peningkatan dalam aktiviti fosfatase alkali jika ini tidak menyebabkan mampatan saluran empedu (kolestasis intrahepatic). Tidak semua proses patologi dalam hati memerhatikan pergantungan antara aktiviti fosfatase alkali dan hiperbilirubinemia. Pada peringkat awal kolestasis intrahepatik, peningkatan aktiviti fosfatase alkali adalah akibat pengaktifan sintesisnya; selanjutnya peningkatannya dikaitkan dengan pemusnahan kanaliculi hempedu di bawah tindakan asid empedu.

Sindrom kolestasis intrasel. Peningkatan saiz hepatosit dan pemampatan mereka pada saluran empedu di antara segmen hati menyebabkan terjadinya sindrom kolestasis intraselular dengan kenaikan sederhana dalam aktiviti fosfatase alkali dan GGT dalam darah, dan merosakkan epitelium saluran hempedu. Peningkatan kandungan darah asid hempedu juga merupakan gejala awal cholestasis.

Gejala umum penyakit hati yang disertai dengan cholestasis adalah pengumpulan bilirubin dalam darah. Keterukan hiperbilirubinemia tidak boleh dipercayai untuk diagnosis pembezaan kolestasis intrahepatic dan extrahepatic. Pada masa yang sama, hiperbilirubinemia mempunyai nilai prognostik. Peningkatan dalam bilirubin adalah lima kali khas bagi kolestasis intrahepatik, peningkatan kepekatan bilirubin adalah 10 kali lebih banyak ciri hepatitis akut.

Sindrom kerosakan toksik kepada hepatosit berkembang, sebagai contoh, semasa mabuk alkohol, apabila kesan sitolisis tidak hadir, tetapi alkohol melanggar fungsi mitokondria.

Dalam mabuk alkohol akut, sindrom kerosakan toksik kepada pembentukan subselular berkembang, dan integriti membran plasma dalam hepatosit tidak dikompromi. Metabolit alkohol mempunyai kesan toksik, khususnya asetaldehida, yang terbentuk secara langsung dalam mitokondria. Pada masa yang sama, pembentukan sebatian tenaga tinggi, khususnya ATP, merosakkan dalam sel, yang mempunyai kesan patologi terhadap proses detoksifikasi sebatian toksik. Dalam tempoh akut hepatitis alkohol, aktiviti AST boleh menguasai darah kerana aktiviti ISTM isoenzyme mitokondria tinggi, bukan sitoplasma.

Penglibatan hepatosit ke dalam proses patologi mitokondria disertai dengan penampilan aktiviti GlDG dalam darah. Aktiviti GlDG yang meningkat adalah ujian hepatitis alkohol awal, tetapi peningkatan 8-10 kali ganda dalam aktiviti GlDG dengan pengaktifan sederhana AST dan ALT adalah ciri-ciri penyakit kuning yang menghalang. Untuk toksik

kesan alkohol disifatkan oleh peningkatan ketara dalam aktiviti darah GGT tanpa peningkatan yang ketara dalam aktiviti fosfatase alkali.

Kekurangan sindrom proses sintetik ditunjukkan dalam pengurangan sintesis protein pengangkutan hepatosit, protein sistem pembekuan darah, CE.

HE dan isoenzimnya mensintesis hepatosit. Di bawah keadaan lesi parenchymal, sintesis ChE dan aktivitinya dalam darah dikurangkan. Selalunya, penurunan dalam darah CE berlaku akibat kesan toksik (sitostatics, insektisida, fungisida, fluorida). Kemerosotan fisiologi dalam aktiviti ChE berlaku semasa kehamilan. Kes-kes yang jarang berlaku dalam penurunan genetik dalam sintesis ChE diperhatikan.

Dalam kegagalan hati akut, hipoglikemia berkembang pada setiap pesakit ke-4. Di bawah keadaan pengumpulan metabolit pertengahan dan perkembangan rintangan insulin, kejadian hiperglikemia juga mungkin. Dengan kegagalan hati jangka panjang, hyperinsulinemia berlaku (mengurangkan pemusnahan hormon di hati). Di bawah keadaan hipoksia dan pengaktifan glikolisis anaerobik, asidosis metabolik dibentuk dengan pengumpulan asid laktik dalam darah (asidosis laktat). Asidosis metabolik menyebabkan pelanggaran nisbah elektrolit. Kekalahan parenchyma hati disertai oleh penurunan pembentukan kreatinin dan urea. Secara semulajadi, pengambilan protein yang tidak mencukupi dan gangguan pencernaan menyumbang kepada ini. Walau bagaimanapun, punca utama hypocreatininemia adalah pengurangan sintesis kreatinin dalam hepatosit. Pada pesakit dengan hepatitis, hypocreatininemia dikaitkan dengan pengurangan tahap asid urik dalam darah.

Sindrom memperlahankan penyahaktifan sebatian toksik adalah disebabkan oleh perencatan hidroksilasi mereka dalam alat microsomal hepatosit, yang mengurangkan kadar ketidakaktifan dalam tubuh ubat-ubatan. Dalam keadaan ini, walaupun dos terapeutik yang rendah ubat boleh menyebabkan kesan sampingan yang jelas.

Hati berfungsi sebagai penghalang biologi dari senyawa toksik endogen dan eksogen, yang terutamanya berasal dari saluran pencernaan. Penilaian fungsi detoksifikasi hati lebih sering dilakukan dengan lesi kronik menggunakan ujian tekanan dengan galaktosa, asid phenoltetrabromophthalene sulfonat, bromocyanovym hijau, sebatian berlabel. Ujian beban memberi peluang untuk mendiagnosis bentuk penyakit kronik, untuk menilai

kesan baki hepatitis yang dipindahkan, untuk membentuk idea tentang fungsi hati dalam sirosis, penyusupan lemak hati.

Dalam keadaan koma hepatik yang teruk dengan hepatitis virus akut atau hipertensi portal, fungsi detoksifikasi hati dinilai berdasarkan ammonia dalam darah. Pembentukan amonia di usus berlaku secara berterusan akibat aktiviti penting mikroorganisma dan deaminasi asid amino yang terbentuk daripada protein makanan. Di tengah pendarahan besar-besaran dari perut atau urat esophagus, ada peningkatan ammonia dari albumin darah.

Sindrom keradangan disebabkan oleh pengaktifan sel RES. Ia dicirikan oleh peningkatan dalam kandungan darah protein fasa akut, dysproteinemia yang melanggar nisbah protein serum pada electrophoregram, perubahan dalam sampel sedimen (thymol), peningkatan kepekatan immunoglobulin.

Walaupun kepelbagaian gangguan ini, penggunaan teknik diagnosis syndromik berkesan sudah di peringkat awal penyakit hati. Sememangnya, hasil kajian biokimia dalam proses diagnostik tidak unik. Pada masa yang sama, pakar klinik menggunakan data dari peperiksaan anamnesis dan fizikal, keputusan diagnosis radionuklida, tomografi yang dikira dan biopsi hati. Pada masa yang sama, diagnostik perbezaan di peringkat awal penyakit dan penilaian sifat kerosakan hepatosit boleh dibuat hanya berdasarkan ujian makmal, terutamanya data biokimia klinikal. Gabungan kombinasi kajian makmal dibentangkan dalam Jadual. 4.5.

Jadual 4.5. Diagnosis penyakit hati oleh enzim

4.3. PATHOLOGY OF TISSUE BONE

Faktor utama yang mengawal metabolisme fosfat dan kalsium termasuk PTH, calcitonin dan vitamin D. PTH dan calcitonin mengekalkan keteguhan kalsium dalam katil vaskular dan cecair ekstraselular, menjejaskan penyerapan kalsium dalam usus, reabsorpsi dalam buah pinggang, usus dan pemendapan dalam tisu tulang. PTH mengawal kalsium dalam darah, yang menjejaskan penyerapan kalsium dalam usus dan tubulus buah pinggang, pengerasan kalsium dari tisu tulang. Calcitonin mempunyai kesan yang kurang penting, mengurangkan aktiviti osteoklas, meningkatkan aktiviti osteoblas, yang membawa kepada pengurangan kalsium dalam darah.

PTH adalah polipeptida, satu-satunya rangkaian yang terdiri daripada 84 residu asid amino. Hormon ini merembeskan kelenjar parathyroid, mungkin dalam bentuk prekursor yang tidak aktif, dari mana hormon aktif terbentuk dengan memecah serpihan polipeptida. PTH aktif mempunyai separuh hayat yang pendek, yang menghasilkan masalah untuk analisis: menggunakan kaedah radioimmunoassay, serpihan carboxyterminal hormon ini diukur, yang mempunyai jangka hayat yang lebih lama, tetapi secara biologi tidak aktif.

Apabila bertindak di buah pinggang, PTH menekan reabsorpsi fosforus dalam tubulus proksimal dan distal nephron, meningkatkan perkumuhan dan, dengan itu, menurunkan tahap fosforus dalam darah (hypophosphatemia). Pada masa yang sama, hormon meningkatkan penyerapan kalsium tiub, terutama di tubulus distal nephron. Tindakan PTH dalam tisu tulang menyebabkan pengerahan kalsium dan fosfat, menyumbang kepada kejadian osteoporosis dan hiperkalsemia. Hypocalcemia maklum balas negatif adalah rangsangan utama bagi rembesan PTH, manakala hiperkalsemia menegaskan pembentukan hormon oleh kelenjar parathyroid. PTH juga meningkatkan penyerapan kalsium dan fosforus dalam usus, merangsang sintesis 1,25-dihydroxycholecalciferol.

Dalam kes hipersecretion PTH dengan adenoma parathyroid, diucapkan osteoporosis berkembang, dengan kehadiran

hiperkalsemia dan hipofosfatemia serta meningkatkan pengeluaran kalsium dan fosfat dalam air kencing. Di bawah keadaan ini, reabsorpsi fosfat dalam tubula dihalang dan, oleh itu, perkumuhannya meningkat, pembersihan fosfat meningkat dengan berlakunya hiperkalsemia dalam keadaan penyerapan tulang dengan osteoporosis. Anda boleh mengesahkan diagnosis dengan menentukan kepekatan PTH dalam darah. Dalam kes di mana hipophosphatemia disertai oleh hiperkalsemia, walaupun peningkatan sederhana dalam kandungan hormon adalah diagnostically penting.

Perlu diingat bahawa dalam beberapa bentuk tumor paru-paru, ginjal, ovari, pembentukan PTH ektopik berlaku di sel-sel tumor. Antara keadaan sedemikian, adalah perlu untuk membezakan bentuk riket yang tahan vitamin D. Ini jarang berlaku penyakit keturunan dikaitkan dengan seks dipanggil sindrom Fanconi. Yang terakhir ini dicirikan oleh perkumuhan fosforus yang tinggi dalam air kencing secara bersamaan dengan glukosuria dan aminoaciduria tanpa berlakunya asidosis dalam darah.

Dalam kegagalan buah pinggang kronik, pengaktifan sintesis PTH mungkin berlaku sebagai mekanisme pampasan dalam perkembangan hipokalsemia dan hiperfosfatemia. Hiperparatroidisme sekunder juga diperhatikan dengan osteomalacia, disebabkan oleh penurunan penyerapan kalsium yang ketara dalam usus dengan peningkatan perkumuhan.

Keadaan patologi ini paling sering timbul sebagai komplikasi pembedahan pada kelenjar tiroid, apabila kelenjar parathyroid dikeluarkan secara tidak sengaja. Dalam kes ini, tahap kalsium dalam darah sangat rendah sehingga gejala-gejala tertentu hipokalsemia dan hiperfosfatemia (gejala Khvostek dan Trusso) berkembang, perkumuhan kalsium dan fosforus dengan air kencing berkurangan. Keadaan ini memerlukan pentadbiran kalsium klorida segera.

Dalam gambaran klinikal pseudo-hypoparathyroidism, perubahan paras darah fosfat dan kalsium adalah serupa dengan hypoparathyroidism primer, tetapi pada masa yang sama, kandungan PTH dalam darah meningkat. Negeri ini

ciri penyakit genetik (penyakit Albright) yang berkaitan dengan ketidakupayaan sel tubular buah pinggang untuk bertindak balas terhadap hormon.

Hormon kedua yang mengawal metabolisme fosforus dan kalsium adalah kalkitonin. Satu peptida rantai tunggal dengan 32 residu asid amino merembeskan sel parafollikular lobus sisi kelenjar tiroid. Hormon ini menghalang pemerbatan fosfat dan kalsium, sementara kandungannya berkurangan (hypocalcemia dan hypophosphatemia). Kesan hormon pada buah pinggang tidak difahami dengan baik; Calcitonin dicadangkan untuk meningkatkan perkumuhan fosfat tiub. Di samping itu, hormon menghalang kesan stimulasi PTH pada sintesis 1,25-dihydroxyhaloalkalciferol.

ROLE OF VITAMIN D

Faktor ketiga secara aktif mempengaruhi metabolisme kalsium dan fosforus dalam tisu tulang adalah vitamin D. Sintesis vitamin D dalam tubuh berlaku dalam dua peringkat hidroksilasi: yang pertama terjadi di hati untuk membentuk bahan dengan aktiviti biologi yang terhad; peringkat kedua berlaku di buah pinggang dengan pembentukan vitamin D₃, cholecalciferol dengan aktiviti biologi maksimum. Vitamin D dalam usus kecil₃ merangsang penyerapan fosforus dan kalsium, di bahagian proksimal bahagian tiub nefron mengaktifkan reabsorpsi kedua-dua ion. Faktor-faktor yang mengaktifkan sintesis vitamin D₃ di buah pinggang, adalah penurunan dalam kandungan fosforus dalam darah dan kesan PTH.

Dalam keadaan kekurangan vitamin D, kerana penurunan kandungan prekursor lemaknya dalam makanan, penyinaran ultraviolet yang tidak mencukupi pada kulit atau malabsorpsi, menandakan hypophosphatemia yang dicatatkan dalam darah. Sebagai tindak balas kepada peningkatan rembesan PTH, penyerapan kalsium dan fosfat dalam usus kecil dan penggerak mineral dari peningkatan tisu tulang. Sepanjang tempoh masa, ini menormalkan kandungan kalsium dalam darah, tetapi kepekatan fosforus dapat terus dikurangkan disebabkan oleh perencatan reabsorpsi oleh hormon paratiroid.

Dalam kegagalan buah pinggang kronik, sindrom osteodystrophy buah pinggang berkembang - pelanggaran kompleks metabolisme tisu tulang dan homeostasis kalsium-fosforus. Kurangkan glomerular

penapisan menghasilkan hiperfosfatemia, hipokalsemia berkembang dengan penurunan dalam sintesis ginjal vitamin D dan ketahanan terhadap kesannya. Hyperphosphatemia boleh menyumbang kepada perkembangan hipokalsemia akibat penurunan penyerapan kalsium dalam usus kecil, disebabkan pembentukan apatites tidak larut.

PENYAKIT TUBUH TUBUH METABOLIK

Penyakit tulang metabolik yang betul dibahagikan kepada osteoporosis, osteomalacia, osteodystrophy, osteogenesis imperfecta dan osteoporosis. Penyakit tulang juga boleh berlaku terhadap latar belakang patologi lain, seperti pengikatan akromegali atau kalsifikasi ektopik dalam dinding vaskular (dengan aterosklerosis dan normal dengan pembentukan "pasir serebral" dalam epiphysis).

Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang paling biasa. Osteoporosis adalah tipikal untuk banyak penyakit, yang disifatkan oleh kehilangan tisu tulang secara umum, yang melebihi tahap umur dan jantina dan menyebabkan penurunan kekuatan tulang, yang menyebabkan kecenderungan keretakan (spontan atau dengan kecederaan minimum). Osteoporosis harus dibezakan dari osteopenia (tisu tulang yang berkaitan dengan usia) dan osteomalacia (pengurangan mineral pada matriks tulang).

Faktor risiko osteoporosis termasuk keturunan Caucasoid atau Mongoloid, kecenderungan keluarga, berat badan kurang daripada 58 kg, merokok dan alkohol, aktiviti fizikal yang rendah atau berlebihan, menopaus awal, permulaan haid, amenorrhea dan ketidaksuburan, laktasi berpanjangan (lebih daripada 6 bulan) lebih daripada tiga kehamilan dan kelahiran pada usia reproduktif, serta penyalahgunaan kopi (lebih daripada lima cawan setiap hari), kekurangan pengambilan kalsium dari makanan dan pemakanan parenteral yang berpanjangan.

Gambar klinikal dalam kebanyakan kes berkembang secara beransur-ansur, biasanya selama beberapa tahun. Dalam diagnostik makmal, adalah penting untuk menentukan tahap fosfatase alkali (mungkin secara sementara meningkat selepas fraktur), kalsium, dan fosfat (biasanya normal). Aktiviti resorpsi tulang ditentukan oleh nisbah paras kalsium air kencing ke tahap kreatinin air kencing dan nisbah kandungan hidroksiprofi air kencing ke tahap kreatinin air kencing. Pemeriksaan sinar-X dari tulang belakang mendedahkan penurunan ketumpatan tulang dengan penekanan

kontur kortikal. Penampilan pada radiografi penyimpangan sedemikian hanya mungkin dengan kehilangan sekurang-kurangnya 30% tisu tulang.

Osteomalacia adalah patologi rangka yang berlaku apabila matriks organik tulang tidak cukup mineral. Pada kanak-kanak, riket (lihat di bawah), pada orang dewasa, gangguan metabolik kalsium, fosforus dan vitamin D.

Rickets - penyakit awal kanak-kanak, yang disebabkan oleh kekurangan vitamin D, dicirikan oleh perubahan tisu tulang dengan perkembangan kecacatan rangka. Semua proses patofisiologi disebabkan oleh hipokalsemia akibat daripada kekurangan vitamin D dan metabolitnya. Pengaktifan kompensasi kelenjar parathyroid dan hyperproduction PTH, yang memobilisasi kalsium dari tulang dan meningkatkan penyerapan garam kalsium dan fosfat dalam usus. Hypophosphatemia, asidosis metabolik dan gangguan osteogenesis berlaku.

Deforming osteodystrophy (deformitis osteitis, penyakit Paget) adalah penyakit keturunan yang dicirikan oleh ubah bentuk tulang femoral dan tibial, tulang belakang dan tengkorak dengan hiperostosis yang teruk, penebalan dan kelengkungan tulang, peningkatan kejadian tumor. Ia biasanya berlaku pada usia 50 tahun. Gambaran klinikal biasanya tanpa gejala, manifestasi yang paling biasa adalah sakit pada tulang atau sendi. Lebih jarang, kecacatan tulang, sakit kepala, patah patologi, peningkatan suhu badan ke atas anggota yang terjejas, kegagalan jantung dengan keluaran jantung yang tinggi dan pelbagai gangguan neurologi akibat pemampatan tisu saraf (dengan kerosakan tengkorak, yang paling kerapnya adalah pekak). Makmal yang dicirikan oleh peningkatan fosforus alkali dan osteocalcin dalam fasa osteosklerotik, peningkatan tahap hidroksiprofil dalam fasa osteolitik. Kalsium dan fosfor serum biasanya normal.

Renal, atau uremic, osteodystrophy adalah kerosakan tulang yang sama, sama dengan osteomalacia, rakit atau osteitis berserabut; dicatatkan dalam kegagalan buah pinggang kronik.

Osteodystrophy keturunan Albright adalah disebabkan oleh rintangan sel sasaran untuk tindakan PTH (pseudohypoparathyroidism). Pesakit dengan pseudohypoparathyroidism tahan kepada hormon lain yang bertindak melalui sistem silikase adenylate.

(hormon merangsang tiroid, glucagon, FSH, LH). Dalam pesakit-pesakit ini, satu fenotip ciri diperhatikan, ditunjukkan oleh brachydactyly, pendek, ossifikasi subkutaneus. Penyakit Albright sering digabungkan dengan diabetes mellitus, hipertensi arteri, obesiti, gangguan haid (oligomenorrhea), arteritis, polyarthrosis. Juga dicirikan oleh kerentanan mental dan sawan (akibat hipokalsemia).

Osteosynthesis tidak sempurna adalah penyakit keturunan yang menyebabkan penurunan jisim tulang (akibat pelanggaran osteogenesis) dan menyebabkan kerapuhan meningkat; sering disertai dengan perubahan warna biru dari sclera, anomali gigi (dentinogenesis tidak sempurna) dan kehilangan pendengaran progresif. Ultrasound mendedahkan bentuk yang teruk janin dari minggu ke-16 kehamilan. Diagnosis adalah mungkin menggunakan kajian DNA dalam spesimen biopsi villa chorionic. Rawatan simptom dan ortopedik.

Osteoporosis dan osteosclerosis adalah kolektif dan, dalam amalan, konsep yang sama mencirikan peningkatan relatif dalam kandungan tulang tulang tulang, yang membawa kepada pengurangan jumlah rongga sumsum tulang dengan penurunan yang tidak dapat dielakkan hemopoiesis.

Penyakit marmar. Beberapa bentuk yang diwarisi diketahui: penyakit yang diwarisi Albers-Schoenberg yang dominan dan bentuk resesif adalah bentuk malignan, jinak dan maut. Kekerapan semua bentuk - lebih kurang 1: 20,000 osteopetrosis klinikal dalam patologi ini menyatakan beberapa patah, osteomielitis, hyperostosis tengkorak, rinitis kronik yang disebabkan oleh penyempitan saluran hidung, hepatosplenomegaly (yang disebabkan oleh hematopoiesis extramedullary pampasan), muka palsi saraf, anemia (yang disebabkan oleh penurunan dalam jumlah sum-sum tulang) dan makmal - dengan meningkatkan tahap fosfatase alkali.

4.4. PEGAWAI PERTUMBUHAN MALIGNAN

Tidak ada keraguan bahawa kejayaan rawatan kanser hanya boleh dijangkakan apabila tumor malignan dikesan pada peringkat awal pembangunan, namun, soal pengesanan tepat pada masanya tanda-tanda patologi tersebut masih terbuka.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, keupayaan diagnostik ahli onkologi klinikal telah berkembang dengan ketara sehubungan dengan penggunaan kaedah diagnostik instrumental moden: angiopati dan limfografi, diagnostik radionuklida, komputer

thermo dan tomografi sinar-X, resonans radio-magnet, ultrasound menggunakan kesan Doppler, yang membolehkan untuk mendapatkan imej warna tumor dan menilai ciri peredaran mikro. Kajian imunomorfologi dan sitologi moden membenarkan kajian spesimen biopsi bukan sahaja tumor itu sendiri, tetapi juga pelbagai rembesan (sputum, air kencing, cecair ascitic). Pada masa ini, diagnostik biokimia dan imunologi makmal yang kompleks adalah berdasarkan pengenalpastian penanda tumor, hormon, sebatian aktif biologi, isoforms enzim, serta metabolit pembentukan tulang dalam kes lesi tulang metastatik.

Permulaan kajian penanda tumor sangat menggalakkan. Sudah pada akhir abad ke-19, protein tertentu (imunoglobulin), yang dipanggil protein Bens-Jones, didapati dalam air kencing pesakit dengan pelbagai myeloma, namun kejayaan seterusnya perlu menunggu lebih daripada 80 tahun. Ia dikaitkan dengan penemuan GI. Abelev dan Yu A Tatarin α-fetoprotein dalam darah pesakit dengan hepatoma. Kajian-kajian ini menandakan permulaan tahap baru dalam kajian faktor-faktor yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor ganas, dan pada abad kedua puluh membawa kepada penemuan beberapa sebatian yang berbeza, yang disebut "penanda tumor". Penanda digunakan secara meluas oleh biokimia klinikal untuk mengenal pasti tumor utama dan metastasisnya. Penanda pertumbuhan malignan termasuk bahan-bahan yang berbeza. Ini termasuk lebih daripada 200 sebatian: antigen, hormon, enzim, glikoprotein, lipid, protein, metabolit, kepekatan yang berkorelasi dengan jisim tumor, aktiviti proliferatif, dan dalam beberapa kes dengan tahap keganasan neoplasma. Ekspresi abnormal genom adalah salah satu mekanisme utama pengeluaran penanda oleh sel-sel tumor, yang menentukan sintesis protein embrio, plasenta dan ektopik, enzim, antigen dan hormon.

Sebagai ujian yang ideal untuk diagnosis awal tumor ganas, banyak penanda telah dicadangkan, tetapi tiada penyelesaian telah didapati sehingga kini. Kesukaran kerana kepelbagaian keperluan penanda yang ideal. Penanda tumor yang ideal perlu dihasilkan oleh sel tumor dalam kuantiti yang mencukupi supaya dapat ditentukan menggunakan kaedah moden. Ia tidak sepatutnya hadir pada orang yang sihat dan dalam tumor yang tidak baik,

penanda harus dikesan pada peringkat awal proses tumor, jumlah penanda tumor harus sebanding secara langsung dengan jumlah tumor, penanda ini harus ditentukan sebelum manifestasi klinik tumor, tahap penanda ideal harus dikaitkan dengan hasil rawatan antitumor.

Dalam kajian klinikal, sejumlah penanda tumor yang cukup berkesan digunakan, walau bagaimanapun, tidak selalu memenuhi semua kriteria di atas. Kaedah biokimia dan imunologi moden boleh mendedahkan tumor apabila bilangan sel tumor bersyarat mencapai 10 9 -10 10, dan tahap minima penanda yang disekat oleh tumor adalah dari satu hingga beberapa femtomol (semua angka adalah berdasarkan 1 ml serum darah). Kecekapan tinggi menggunakan penanda tumor di klinik boleh dicapai dengan gabungan ujian yang berbeza. Perlu diingat bahawa bilangan penanda yang dicadangkan untuk diagnosis dan pemantauan tumor ganas sentiasa meningkat, dan terdapat tahap penilaian kritikal untuk membentuk strategi dan penggunaan yang mencukupi.

4.4.1. INTERPRETASI KEPUTUSAN UJIAN TUMOR MARKER

Menentukan kepekatan tanda-tanda tumor dalam pelbagai neoplasma memerlukan pengetahuan tentang faktor, baik dalam vivo dan in vitro, yang mempengaruhi keputusan atau memesongkannya. Ini harus sama-sama diambil kira bukan sahaja kepada doktor makmal, tetapi juga kepada doktor yang bertanggungjawab secara langsung untuk pemerhatian dan proses rawatan pesakit tertentu. Berikut adalah faktor utama yang mempengaruhi definisi penanda tumor.

• tahap ungkapan dan sintesis penanda;

• pelepasan penanda oleh sel-sel tumor;

• ubat dan ubat kemoterapi;

• perkumuhan dari badan;

• intensiti bekalan darah ke tumor;

• Kedudukan badan pesakit semasa sampel darah;

• kaedah pemeriksaan instrumental dan bukan instrumental (contohnya, bronkoskopi atau biopsi);

• katabolisme penanda tumor (contohnya, keadaan fungsi hati dan buah pinggang);

• tabiat buruk (merokok, minum alkohol). In vitro:

• syarat penyimpanan untuk sampel;

• selang masa antara pengumpulan darah dan sentrifugasi (dengan pemisahan serum);

• darjah hemolisis dan yellowness;

• hubungi saluran pensampelan darah dengan kulit;

• pencemaran sampel dengan air liur;

• pengaruh ubat;

• kehadiran antibodi untuk imunoglobulin murine dalam darah pesakit (selepas immunoscintigraphy diagnosis dan imunoterapi);

• Kesilapan metodologi dalam penentuan penanda tumor. Perlu mengambil kira bahawa majoriti beredar

Penanda tumor darah tidak sesuai untuk pemeriksaan pesakit kerana tiada gejala, kerana terdapat beberapa batasan yang berkaitan dengan kepekaan dan kekhususan diagnostik yang kerap, serta nilai ramalan terhad. Pada masa yang sama, terdapat beberapa kes yang diiktiraf apabila sukar dikendalikan tanpa definisi penanda tumor.

Ini adalah, pertama, penilaian keberkesanan terapi. Pada peringkat awal, perubahan dalam penumpuan penanda tumor boleh menunjukkan sama ada kemoterapi terpilih akan berjaya atau (dalam kes kenaikan kepekatan berterusan) pembetulan terapi adalah perlu, sehingga pembatalan. Sudah tentu, ujian penanda tumor benar-benar sia-sia dalam kes-kes kanser yang teruk.

Kedua, memantau perjalanan penyakit. Penggunaan penanda tumor untuk memantau perjalanan neoplasma sering memungkinkan untuk mengesan metastase dan / atau kambuhan tumor selama 3-5 bulan atau lebih sebelum manifestasi klinikal penyakit. Dalam sesetengah pesakit, ujian penanda tumor selepas pembuangan pembedahan tapak tumor utama boleh memberikan pemantauan yang lebih sensitif daripada endoskopi, ultrasonografi atau tomografi terkomputer. Kadar kenaikan paras tumor

penanda biasanya membolehkan anda membuat kesimpulan pada beberapa pemerhatian

0 jenis perkembangan penyakit, khususnya, mengenai metastasis. Pengetahuan mengenai sifat perubahan tahap penanda tumor juga membolehkan anda mengoptimumkan masa pemeriksaan terperinci selanjutnya terhadap pesakit. Walaupun mengekalkan tahap rendah atau normal penanda tumor untuk masa yang cukup lama, pemeriksaan susulan, termasuk teknik invasif atau mahal, kelihatan berlebihan. Sebaliknya, jika tahap penanda tumor bertambah, dan maklumat tentang perkembangan penyakit itu perlu apabila menentukan taktik rawatan, kajian seperti itu ditunjukkan.

Ketiga, pengenalan tumor residual dan berulang. Kurangnya penurunan yang lemah dalam tahap penanda tumor atau ketiadaan penurunan secara amnya menunjukkan penghapusan tumor yang tidak lengkap atau kehadiran pelbagai tumor (metastasis). Maklumat seperti ini mungkin mempunyai maksud terapeutik dan prognostik.

Dan akhirnya, keempat, ramalan perjalanan proses tumor. Ini adalah bidang moden penerapan penanda tumor yang amat intensif, khususnya, mereka yang penyelidikannya berkaitan dengan prognosis dan, dengan itu, terutamanya mempengaruhi pilihan terapi.

4.4.2. KANKER COLORECTAL

Di negara-negara Eropah, kanser kolorektal (CRC) menjadi sakit

1 daripada 20 orang. Kurang biasa, kanser jenis ini terdapat di Afrika dan sebahagian Asia. Kini di Rusia, kadar pengesanan CRC meningkat secara mendadak.

Pada masa ini, penggunaan kaedah molekul dalam diagnosis CRC dianggap sebagai kawasan penyelidikan yang sangat menjanjikan dan penting, ini disebabkan oleh kejadian yang berlaku di peringkat genom harus dipertimbangkan sebagai kunci dalam kejadian dan perkembangan tumor ini. Terdapat beberapa fakta yang boleh dipercayai yang menunjukkan bahawa CRC pada peringkat awal pembangunan boleh dan mesti dikenal pasti oleh kaedah molekul. Kaedah diagnostik molekul CRC juga membolehkan anda menetapkan rawatan yang mencukupi dan untuk meramalkan hasilnya dengan tepat.

CRC berkembang akibat perubahan berturut-turut (displasia / adenoma-adenocarcinoma), yang berdasarkan genetik

pelanggaran. Walau bagaimanapun, mekanisme yang bertanggungjawab untuk kejadian dan pengumpulan gangguan sedemikian dalam sel epitelium tidak difahami sepenuhnya. Satu contoh kesukaran dalam mengkaji masalah ini ialah hakikat bahawa terdapat perbezaan kekerapan berlakunya fasa jinak dan malignan penyakit, iaitu dalam urutan displasia / adenoma-adenocarcinoma. Telah terbukti bahawa adenoma kolorektal berlaku di lebih daripada separuh penduduk menjelang dekade ke-9 kehidupan, dan CRC berkembang hanya 5% daripada populasi. Akibatnya, hanya beberapa perubahan pramatang yang berubah menjadi kanser.

Oleh itu, bersama-sama dengan penyakit radang usus dan kronik (kolitis ulseratif, penyakit Crohn atau penglibatan kolon dengan schistosomiasis), CRC dalam saudara darah adalah diiktiraf, jika bukan faktor risiko utama. Sebab-sebab yang menyebabkan CRC dalam satu ahli keluarga boleh berbeza daripada sindrom dominan autosomal yang jarang berlaku dengan kejadian CRC (familiial polyposis keluarga, sindrom CRC bukan keturunan herediter) kepada kurang jelas keadaan genetik, contohnya, pengesanan adenoma dalam yang terdekat saudara-mara (ibu bapa, adik-beradik atau anak). Adalah diketahui bahawa CRC muncul pada usia yang lebih muda, semakin tinggi risiko statistik kejadiannya di kalangan saudara dekat. Sindrom keturunan CRC dibentangkan dalam jadual. 4.6 mengikut fenotip dan mutasi dalam gen masing-masing.

Harus diingat bahawa kajian mekanisme molekul yang mendasari sindrom keturunan jarang menyumbang kepada pemahaman patogenesis CRC sporadis, yang diperhatikan lebih kerap dalam populasi, tetapi berdasarkan peristiwa molekul serupa atau serupa.

Peranan gangguan genetik molekular dalam penampilan CRC dan, khususnya, ketidakstabilan genom telah dikaji secara intensif baru-baru ini. Pada tahun 1993, ketidakstabilan mikrosatelit (MSI) ditemui dalam ahli keluarga dengan barah kolon bukan kolonik (RTC) keturunan. Penemuan ini berfungsi sebagai asas hipotesis fenotip kanser mutagen, yang dikembangkan oleh Loeb, yang mana sel mesti bertahan dalam pelbagai mutasi untuk menjadi kanser. Tetapi untuk ini, ia sepatutnya mempunyai keupayaan untuk bermutasi lebih kerap daripada biasa, dan ini boleh pula

Jadual 4.6. Sindrom keturunan CRC

Jadual 4.7. Jenis gangguan genetik dan penanda molekul dalam CRC

dikaitkan dengan ketidakaktifan mekanisme yang bertanggungjawab untuk pemeliharaan normal struktur DNA.

Dalam hampir semua kes RTK, sama ada ketidakstabilan kromosom atau ketidakstabilan MSI tercatat. Malah, terdapat hubungan songsang antara kedua-dua pelanggaran tersebut. Oleh itu, tumor malignan yang mempunyai ketidakstabilan MSI biasanya diploid dan tidak mempunyai penyimpangan kromosom. Tumor dengan ketidakstabilan kromosom dicirikan oleh aneuploidy dan sering disertai dengan kehilangan atau penampilan kromosom tambahan. Oleh itu, pengesanan ketakstabilan kromosom atau ketidakstabilan MSI dalam kes ini tidak menunjukkan bahawa ini adalah fenomena yang sangat biasa dan tidak spesifik dalam proses permulaan apa-apa tumor malignan, tetapi ketidakstabilan genom dikaitkan rapat dengan tumorogenesis.

Kedua-dua ketidakstabilan kromosom dan ketidakstabilan MSI boleh dikesan pada peringkat awal RTK. Oleh itu, dengan menggunakan hibridisasi genom genom untuk menentukan purata kesilapan semasa menyalin, kami dapat menunjukkan peningkatan secara beransur-ansur dengan perkembangan adenoma dengan displasia ringan kepada adenoma dengan displasia teruk dan transformasi seterusnya menjadi kanser (Jadual 4.8).

Jadual 4.8. Ketidakstabilan kromosom dalam kes RTK

Pesakit dengan kecenderungan yang diwarisi disebabkan gangguan gen APC, termasuk gangguan urutan nukleotida dan ekspresi gen, mengembangkan tumor, biasanya berkembang akibat ketidakstabilan kromosom, yang dicirikan oleh kehilangan alel dan gangguan sitogenetik. Tumor dalam sesetengah pesakit dengan CRC sporadik berlaku dengan cara yang sama.

Sebaliknya, pada pesakit dengan sindrom CRC nepolipose keturunan, mutasi dalam gen yang membetulkan kesilapan DNA mengakibatkan tumor yang dicirikan oleh ketidakstabilan MSI dan nukleotida yang dikesan sebagai urutan nukleotida berulang, beberapa di antaranya terletak di kodon gen. Kehilangan alel jarang ditemui. Patologi molekul jenis ini juga diperhatikan dalam kira-kira 15% kes CRC sporadis dan sering dikaitkan dengan ciri-ciri anatomi, seperti lokasi dalam usus proksimal (kolon menaik); Pembezaan rendah sel-sel tumor dengan komponen lendir, medullary atau cricoid-cellular; kehadiran sejumlah besar folikel limfoid dengan pusat germinal di pinggir tumor; penyusupan tumor limfosit.

Transkripsi gen yang tidak cekap akibat daripada metilasi yang menyimpang daripada urutan cuneous guanine (pulau C-G) di kawasan promoter gen kini dianggap sebagai salah satu komponen patogenesis molekul subspesies CRC ketiga.

Penggunaan kaedah diagnostik molekul pada pesakit mempunyai potensi besar dalam diagnosis awal dan penilaian respons tumor terhadap terapi, dan dalam prognosis penyakit. Seperti yang ditunjukkan dalam jadual. 4.9, dengan diagnosis sedemikian, anda boleh menggunakan pelbagai objek kajian.

Di kalangan pesakit yang sudah mempunyai CRC, kaedah molekul dapat digunakan untuk mengenal pasti mikrometastase, untuk lebih menilai tahap proses tumor, khususnya, untuk mengesan micrometastases dalam nodus limfa, atau untuk menilai penyebaran sel-sel tumor yang mungkin dilakukan hematogen di dalam sumsum tulang.

Di samping itu, diagnostik molekul mempunyai potensi besar untuk mengesan ciri genotip dan fenotipik tumor, yang menentukan rantaian keseluruhan peristiwa yang membawa kepada metastasis sel, metastatik yang dipanggil

Jadual 4.9. Penggunaan kaedah diagnostik molekul untuk CRC

genotip dan fenotip. Penanda jenis ini boleh menunjukkan kemungkinan besar perkembangan proses tumor selepas pembedahan radikal.

Keabnormalan genetik yang berkaitan dengan ramalan atau tindak balas terhadap kemoterapi untuk CRC telah dikenalpasti, termasuk kehilangan alel pada 18q, kehilangan ekspresi produk gen DCC, keabnormalan dalam gen p53, kehilangan alel pada lengan pendek kromosom 1 dan 5, mutasi RAS. Kajian keberkesanan klinikal menggunakan penanda molekul tersebut telah dirumuskan secara meyakinkan, sedang dijalankan, dan termasuk sampel populasi wakil. Untuk penggunaan secara meluas dalam amalan klinikal, kajian penanda molekul mesti memenuhi semua keperluan untuk ujian makmal rutin, seperti kebolehulangan, ketersediaan, dan kawalan kualiti yang mencukupi. Akhirnya, hasil kajian penanda molekul perlu ditafsirkan dengan mudah oleh doktor dan mempunyai nilai terapeutik.

Kerumitan dan pelbagai proses genetik dan biokimia yang berlaku di dalam sel-sel kanser, yang membolehkan mereka untuk metastasize, menjadikannya sukar untuk menafsirkan nilai penanda tersebut. Di samping itu, faktor yang tidak berkaitan secara langsung dengan tumor, seperti kualiti teknik pembedahan, memberi kesan yang ketara kepada keputusan akhir. Antara gen penanda tumor yang meramalkan tindak balas terapeutik, perhatian difokuskan kepada gen p53 dan apoptosis yang dikawal selia oleh p53.

Salah satu bidang kajian genetik molekul tumor adalah pengenalpastian ciri-ciri gangguan molekul perkembangan kemudian tumor metachronous, kadang-kadang tersilap dianggap sebagai kambuhnya tumor utama. Kajian seperti itu termasuk kajian adenoma kolorektal sebagai sasaran untuk mengenal pasti gen penanda kerana frekuensi tinggi mereka dalam populasi sebagai perubahan pesat berbanding dengan kekerapan rendah pengesanan tumor malignan. Penanda molekul yang menunjukkan kemungkinan tinggi membina adenoma metakron, terutamanya adenomas, yang mampu berubah menjadi tumor ganas, boleh berguna untuk mengenal pasti kumpulan risiko untuk pemeriksaan kolonoskopik berikutnya.

Sebaliknya, pesakit di mana adenoma metachronous tidak mungkin maju dapat dikecualikan daripada pemeriksaan. Strategi penyingkiran adenoma telah menunjukkan bahawa ia dikaitkan dengan penurunan kekerapan CRC dan penanda molekul yang mengenal pasti pesakit yang mempunyai risiko lebih tinggi boleh menjadi berguna.

Kajian sampel najis dan darah juga mempunyai potensi besar. Oleh itu, penggunaan ujian yang sangat mudah untuk darah tersembunyi dalam najis telah mengurangkan kematian daripada CRC, tetapi kekhususannya tetap rendah. Ujian molekul untuk pengesanan dalam tinja pada serpihan DNA tumor lebih progresif. Sejumlah kajian telah menunjukkan bahawa DNA yang mengandungi mutasi boleh dikenalpasti dalam tinja dan darah pesakit yang mempunyai tumor dengan mutasi ini. Diagnosis tumor, pemeriksaan dan pemerhatian dinamik pesakit boleh meningkatkan dengan ketara jika masalah teknikal tertentu diatasi dan kosnya seimbang.

Pada masa ini, penyelidik memberi perhatian yang besar untuk mengkaji prospek penggunaan penanda genetik molekul CRC. Berikut adalah penandaikan ringkas penanda tumor yang kini paling sering digunakan dalam amalan klinikal.

Untuk pertama kalinya, antigen kanser-embrio (CEA) ditemui pada tahun 1965 oleh Gold and Freedman dalam kajian tisu gastrousus dan kolon adenokarsinoma. Kemudian CEA dikesan dalam serum pesakit dengan CRC. Kerja-kerja pertama ini sangat menggalakkan. Kemudian ia kelihatan banyak yang dijumpai

Ujian yang sangat spesifik untuk diagnosis RTK. Walau bagaimanapun, kemudiannya, sebagai kaedah pengesanan CEA dan pengumpulan data klinikal bertambah baik, penanda ini juga dapat diasingkan dalam tumor lain (pankreas, hati, paru-paru, tiroid, dan neuroblastoma kanser), serta penyakit bukan neoplastik (sirosis hati, kolitis ulseratif, pankreatitis, bronkitis kronik, emfisema, hepatitis virus, diverticulitis, polip, kegagalan buah pinggang). Oleh itu, tidak mustahil dalam pengesanan CEA benar-benar tepat untuk mengatakan bahawa pesakit mempunyai jenis kanser ini. Pada masa yang sama, CEA masih menjadi penanda pilihan pertama untuk CRC dan digunakan dengan kecekapan tinggi dalam memantau penyakit ini, tetapi perhatian utama diberikan kepada parameter kuantitatif kaedah.

Dalam 99% orang yang sihat, tahap CEA adalah kurang daripada 5 ng / ml. Dengan CRC, sensitiviti ujian berbeza-beza antara 25 hingga 80% dan bergantung kepada saiz dan darjah pembedahan tumor, serta sejauh mana prosesnya. Tahap CEA berkorelasi dengan tahap proses tumor. Oleh itu, menurut data yang diringkaskan daripada pengarang yang berbeza, mengikut tahap mengikut klasifikasi Dukes, peningkatan kepekatannya adalah tipikal untuk antigen: pada tahap A - 7.8 ng / ml, B - 30.3 ng / ml, C - 58.1 ng / ml, D - 134.3 ng / ml. Pada masa yang sama, kekerapan pengesanan CEA (di ambang penanda 5 ng / ml) dalam kumpulan pesakit dengan tahap yang ditunjukkan meningkat dan berkoresponden dengan 3, 25, 45 dan 65%, dan di nilai penanda ambang> 2.5 ng / ml didapati lebih sering dengan yang di atas Dukes-peringkat dan berpadanan dengan 28, 45, 75 dan 84%. Memandangkan fakta bahawa pada peringkat A dan B penanda tumor hanya meningkat hanya 3-28% pesakit, penggunaannya dalam diagnosis awal CRC adalah bermasalah. Tumor yang sangat dibezakan menghasilkan CEA lebih aktif.

Menurut banyak penulis, penanda mempunyai nilai prognostik, yang terletak pada hakikat bahawa tingkat awal CEA yang tinggi dalam serum darah (lebih dari 25 ng / ml) menunjukkan risiko tinggi untuk mengalami penderitaan awal CRC setelah pembedahan tumor.

Satu contoh penggunaan CEA ialah penentuan sifat radikal campur tangan pembedahan di CRC. Sebagai peraturan, selepas pembedahan radikal pembuangan tumor, menjelang akhir minggu ke-6, kepekatan antigen menjadi lebih rendah. Sekiranya paras penanda tidak jatuh selepas penyingkiran tumor utama,

untuk berfikir bahawa pesakit mempunyai metastasis. Adalah disyorkan untuk menentukan CEA pada pesakit dalam tempoh selepas operasi selepas 3 bulan selama 2 tahun. Pemantauan secara tetap pesakit CRC dengan kemasukan CEA meningkatkan kadar kelangsungan hidup 5 tahun. Kemoterapi adjuvant (5-fluorouracil dan levamisole) pada pesakit dengan CRC boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam tahap CEA dalam serum darah. Tidak dianjurkan untuk menentukan CEA secara rutin dalam memantau tindak balas terhadap terapi, namun, tidak ada ujian alternatif untuk menilai tindak balas terhadap rawatan pada pesakit dengan CRC.

Dalam kebanyakan pesakit RTK (79.1%), berbanding dengan kumpulan kawalan (10%), IgM dan IgG antibodi kepada CEA dikesan, yang juga membolehkan menggunakan penunjuk ini sebagai penanda diagnostik dan faktor prognostik yang bebas. Pada masa yang sama, pengesanan antibodi kepada CEA dalam serum pesakit CRC dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik dan peningkatan yang ketara dalam kadar survival 2 tahun.

Analisis tahap CEA dalam pembersihan kolon sebelum pemeriksaan rutin endoskopik telah menunjukkan bahawa ujian mudah ini berguna dalam perubatan praktikal untuk mengenal pasti kumpulan pesakit yang mempunyai risiko tinggi CRC.

Penggunaan CEA untuk tujuan diagnostik dibatasi oleh kekhususannya yang rendah, disebabkan peningkatan kepekatan antigen serum dalam penyakit non-neoplastik, serta pengaruh faktor eksogen dan endogen tertentu pada sintesis penanda ini. Oleh itu, apabila memeriksa pesakit dengan tumor kolon, CA-19-9 digunakan sebagai penanda pilihan kedua (lihat di bawah). Ini penting terutamanya dalam kes neoplasma REA-negatif.

Memandangkan kepekaan dan kekhususan yang rendah, ia juga tidak disyorkan untuk menggunakan definisi CEA dalam pemeriksaan CRC. Dalam kes kenaikan 5 kali ganda dalam CEA dalam serum dan kehadiran aduan klinikal dalam pesakit, CRC harus dicadangkan.

Analisis perbandingan tiga penanda tumor (CA-19-9, CEA dan α-fetoprotein) dalam serum pesakit dengan RTK pada pelbagai peringkat proses tumor, pada pesakit kolitis ulseratif kronik dan pada orang yang sihat menunjukkan perbezaan yang signifikan antara pesakit dengan RTK tempatan dan kronik kolitis ulseratif dari segi CA-19-9 dan CEA, serta antara RTK setempat dan umum untuk dua di atas

penanda tumor. Nilai-nilai penanda tumor dalam kolitis ulseratif kronik tidak melebihi yang normal. Dalam proses tempatan, tahap CA-19-9 tidak melebihi 1000 unit / ml, CEA - 20 ng / ml. Parameter α-fetoprotein dalam pesakit CRC berada dalam julat normal dan meningkat, sebagai peraturan, hanya apabila proses tumor umum, yang tidak membenarkan menggunakan penanda ini dalam diagnosis penyakit. Apabila menggunakan CA-19-9 + REA kompleks, kepekaan diagnostik adalah 91% dan ketara melebihi itu apabila menggunakan hanya satu penanda tumor. Penyertaan kepada kaedah instrumental diagnostik data mengenai definisi penanda tumor (CA-19-9 dan CEA) meningkatkan kekerapan pengesanan CRC setempat sebanyak 14%, dan semasa penyebaran proses - sebanyak 9%.

Untuk tumor yang dicirikan oleh ketidakseimbangan antara proses percambahan dan apoptosis. Endothelin-1, polipeptida daripada 21 residu asid amino, mempunyai vasoconstrictor dan aktiviti mitogenik, dan juga terlibat dalam mekanisme pengawalan apoptosis. Eksperimen ini menunjukkan bahawa endothelin-1 adalah faktor kelangsungan hidup dan mampu in vitro untuk melindungi sel-sel PTK dari apoptosis yang disebabkan oleh FasL.

Kekerapan pengesanan dan tahap antigen Fas terlarut (sFas) - perencat apoptosis - dalam serum pesakit dengan RTK adalah lebih tinggi daripada orang-orang yang sihat. Terdapat kecenderungan peningkatan kandungan serum sfas pada pesakit dengan RTK dengan metastasis di nodus limfa serantau dan hati, yang memungkinkan untuk membincangkan peranan sistem Fas / FasL sebagai sasaran yang mungkin untuk terapi antitumor pada pesakit dengan CRC.

Telah ditunjukkan bahawa aktiviti tinggi caspase-3 berkorelasi dengan berisiko tinggi kambuh RTK, terutamanya dalam kes-kes pemetaan sebelah kanannya. Kaitan dengan aktiviti caspase-3 dengan CD57 + sel penapisan tumor juga dikesan.

Satu peranan penting dalam mekanisme peraturan apoptosis dalam PTK dimainkan oleh bcl-2, yang biasanya dinyatakan oleh sel-sel yang melapisi bahagian bawah kubur-kubus usus. Ekspresi bcl-2 di B-stage RTK Dukes telah terbukti dikaitkan dengan survival pesakit yang lebih baik dan, oleh itu, bagi pesakit yang tidak menunjukkan bcl-2, disarankan untuk menjalankan terapi pembantu.

Ekspresi p53 immunoreaktif dalam tumor primer dalam CRC adalah penanda risiko berulang penyakit selepas pembedahan penyakit dan lebih kerap selepas tahun pertama pemerhatian. Pada masa yang sama, peningkatan p53 dikesan dalam 47, dan CEA dalam 34.4% daripada tumor. Adalah dipercayai apabila menilai ramalan CRC, perlu menentukan kedua-dua penanda.

Adalah diketahui bahawa kerosakan genetik membezakan karsinoma primer kolon proksimal dan distal. Oleh itu, analisis multivariate ekspresi p53 dalam CRC primer lebih kerap mendedahkan peningkatan p53 di distal (58.5%) daripada RTK proksimal (41.7%). Pada masa yang sama, tempoh bebas kambuh kurang dalam p53 + tumor (75 dan 38%; p = 0.006). Risiko berulangnya CRC telah diperhatikan di kalangan p53 + tumor dengan lokalisasi distal mereka. Oleh itu, penilaian pernyataan p53 dalam CRC boleh berfungsi sebagai penanda untuk pengulangan awal penyakit dan dikaitkan dengan penyetempatan tumor dalam organ.

Telah terbukti bahawa kegagalan kemoterapi di CRC dikaitkan dengan ketahanan multidrug tumor ini. Ungkapan pelbagai isoforms CD44 telah ditunjukkan dikaitkan dengan tingkah laku tumor yang agresif dan menimbulkan persoalan apakah isyarat dari reseptor ini memodulasi kepekaan dadah tumor. Ia juga telah terbukti bahawa CD44 mendorong pengaktifan keluarga LYN dan Akt src kinase tirosin. Keupayaan untuk menyekat apoptosis mungkin memainkan peranan penting dalam perkembangan tumor usus, yang dikaitkan dengan ungkapan CD44.

Pengaktif dan perencat Plasminogen

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kajian metalloproteinases matriks ekstraselular, yang berkait rapat dengan proses pencerobohan dan metastasis tumor, telah menarik perhatian para penyelidik. Dengan perkembangan metastasis, perlu ada rantai peristiwa berurutan yang membawa kepada pembebasan sel-sel tumor dari persekitaran asalnya dan pembentukan nodul tumor dalam organ-organ dan tisu yang jauh. Dianggap bahawa untuk memastikan proses pencerobohan dan metastasis, rantai proteolitik kompleks, termasuk pelbagai protease, diperlukan. Adalah dipercayai bahawa plasmin, yang mengurangkan tahap glikoprotein matriks extracellular dan mengaktifkan beberapa prometalloproteases, memainkan peranan penting dalam proses pencerobohan dan metastasis, sementara

dalam rantaian protease pelbagai peringkat, serine protease adalah kedudukan utama - urokinase-type activator plasminogen (uPA), kerana ia mempercepat pembentukan plasmin dari plasminogen prekursornya. Reseptor IRA (Pc-uPA) juga memainkan peranan penting, oleh kerana, apabila uPA mengikat kepada reseptor, keupayaannya untuk mengaktifkan peningkatan plasminogen. Sebaliknya, perencat uPA - PAI-1 dan PAI-2 mungkin hadir dalam tisu PTK. Ia menunjukkan bahawa paras uPA dan PAI-1 dalam CRC lebih tinggi daripada tisu normal homologus dan tumor jinak.

Persoalan sama ada uPA dalam RTK manusia berasal dari sel-sel kanser sendiri atau unsur-unsur stroma sekitarnya (fibroblas, makrofaj, leukosit) masih belum dijawab untuk jangka masa yang lama. Akhirnya, Harvey et al. ia adalah mungkin untuk membuktikan bahawa pengaktifnya berasal dari sel-sel kanser itu sendiri, dan tidak dipinjam dari unsur stroma, dan antigen paling banyak dikesan dalam kawasan apikal dan basal sel PTK.

Kajian yang paling mewakili komponen sistem pengaktifan plasminogen dalam sampel CRC dijalankan oleh Fujii et al. Mereka juga menganalisis ekspresi gen uPA dan PAI-1 menggunakan kaedah PCR. Ekspresi UPA dikesan pada 58.8% daripada tumor. Pada pesakit dengan uPA positif dan keputusan negatif untuk PAI-1, prognosis kelangsungan hidup 5-tahun lebih teruk. Analisis multivariate menunjukkan bahawa keputusan penentuan serentak uPA dan PAI-1 dalam CRC adalah penunjuk prognostik bebas.

Survival pesakit selepas pembedahan tidak dikaitkan dengan kandungan uPA dalam stroma tumor, bagaimanapun, corak diperhatikan berkaitan dengan peringkat dalam epitel tumor, iaitu, menentukan tahap UPA mungkin merupakan ujian untuk mendiagnosis RTK tanpa metastasis, serta risiko kambuh awal selepas pembedahan. Adalah mungkin bahawa protease boleh disasarkan oleh ubat-ubatan yang menghalang pencerobohan dan metastasis CRC.

Metastasis hati adalah faktor penting yang membatasi prognosis pada pesakit RTK. Terdapat korelasi antara metastase iRA dan hati. Transduksi gen tPA ke dalam sel-sel PTK mungkin berguna dari segi mengatasi metastase hepatik.

Yang paling kurang dipelajari dalam pengertian klinikal, komponen sistem pengaktifan plasminogen dianggap sebagai Rc-uPA, yang merupakan glikopeptida tri-domain yang membran membran. Ini

Reseptor juga boleh wujud dalam bentuk larut (rRc-uPA) dalam ekstrak dari tumor, serta plasma darah kedua-dua orang yang sihat dan pesakit kanser. Rc-uPA larut dalam plasma adalah molekul yang tidak berubah, walau bagaimanapun, mekanisme tepat dari pelepasannya dari permukaan sel, atau fungsi biologinya, telah dikaji sepenuhnya. Kadar peningkatan rRs-uPA dalam plasma dikesan pada pesakit dengan RTK, dan kepekatan rRs-uPA dikaitkan dengan prognosis penyakit. Ada kemungkinan bahawa Pc-uPA boleh memberi sumbangan penting kepada peningkatan angiogenesis di sekitar tumor, serta kepada metastasis mikrovaskular.

Oleh itu, peningkatan Rc-uPA, yang mencirikan keupayaan invasif tumor secara in vitro dalam sekurang-kurangnya beberapa subpopulasi sel RTK, adalah sebahagian daripada pengaktifan berterusan lada isyarat yang bergantung kepada kinase protein diaktifkan mitogen.

Reseptor faktor pertumbuhan

Salah satu sistem pengawalseliaan yang penting untuk transduksi isyarat tiub adalah keluarga reseptor tyrosine kinase - produk kumpulan oncogenes c-erbB, yang merangkumi empat reseptor transmembran dengan struktur serupa - reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EPRF atau ErbB1), serta ErbB2 (HER2 / neu), ErbB3 (HER3) dan ErbB4 (HER4). Sebagai tambahan kepada struktur, reseptor ini berbeza dalam kekhususan relatif dan pertalian untuk ligan biasa yang berbeza. Selepas pengaktifan sebagai akibat ligand mengikat dan dimerization, tyrosin kinase reseptor dalaman diaktifkan dan memperoleh keupayaan untuk memfosforasikan reseptor itu sendiri dan protein sel lain yang terlibat dalam penghantaran isyarat mitogenik.

Pelbagai faktor pertumbuhan terlibat dalam pengawalan sel-sel CRC dalam autokrin dan paracrine regulation. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kepentingan klinik reseptor faktor pertumbuhan dan ligan mereka telah dikaji secara aktif dalam CRC, terutamanya ResR, jenis reseptor faktor pertumbuhan resin seperti 1 (RIGR-1), reseptor faktor pertumbuhan endothelial vaskular (R-VEGF).

REFR adalah produk onkogene c-erbB1, yang merupakan tirosin kinase transmembrane, yang paling dikaji dalam penanda istilah klinikal kumpulan ini dalam tumor pelbagai penyetempatan, tetapi tidak cukup dikaji dalam CRC.

Reseptor keluarga ErbB boleh membentuk homo-dan heterodimer, dan dalam kebanyakan kes heterostruktur dengan penyertaan wakil kedua keluarga ini, HER2 / neu, yang tidak mempunyai ligan sendiri, adalah yang paling aktif. Oleh itu, HER2 / neu adalah elemen utama dalam penghantaran isyarat mitogenik faktor pertumbuhan seperti EGF dan pembentangannya dapat memperlahankan atau menghentikan pertumbuhan tumor yang bergantung pada rangsangan sedemikian. Adalah dipercayai bahawa peningkatan ekspresi HER2 / neu dalam tumor, termasuk CRC, boleh berfungsi sebagai penanda sensitiviti dan sasaran untuk bioterapi yang lebih berkesan terhadap tumor ini. Kajian klinikal sedang dijalankan, dan kajian awal mengenai ekspresi HER2 / neu dalam prognosis tumor saluran gastrointestinal dibentangkan dalam kesusasteraan.

RIFR-1 dan RIFR-2 adalah mitogen berpotensi dan stimulator kuat pertumbuhan sel tumor. Kesan pertumbuhan yang menggalakkan pertumbuhan kedua-dua jenis FGID dikawal, terutamanya oleh FGED-1. Tidak ada satu pendapat mengenai nilai klinikal RIFR-1 dalam CRC sehingga kini.

Kebanyakan kajian telah menunjukkan hubungan songsang antara penemuan penerima reseptor hormon steroid (jenis pengawalan endokrin) dan EGFR (jenis auto dan paracrine regulation) dalam tumor.

Menyekat mana-mana tahapan penyebaran isyarat mitogenik faktor pertumbuhan boleh, pada dasarnya, membawa kepada penyusunan proliferasi sel tumor dan berpotensi menghalang pertumbuhan tumor. Eksperimen telah meneliti sejumlah besar ubat-ubatan yang mempengaruhi proses di atas: penyekat spesifik dan tidak spesifik pengikatan EGFR kepada ligan, inhibitor tyrosine kinase dan kinase lain, penghalang pengikatan domain SH2 protein efektor dengan reseptor diaktifkan, sebatian yang menyekat pengaktifan gen rumput, termasuk perencat farnesylation. Kebanyakan mereka berada di peringkat kajian klinikal, walaupun sesetengahnya, khususnya, Herceptin, telah menjalani ujian klinikal dan telah menunjukkan diri mereka agak berkesan dalam beberapa jenis tumor.

Adalah diketahui bahawa RTK adalah tisu sasaran hormon steroid dan dalam 25-60% kasus mengekalkan keupayaan fungsional utama hubungan mekanisme tindakan satu atau beberapa steroid, yaitu, reseptor estrogen (RE; 40.9%), androgens (RA; 15.5% ), progesteron (RP; 32.6%) dan glucocorticoids (WG; 59.1%).

Walau bagaimanapun, hanya kehadiran ER dan RP dalam tumor boleh digunakan sebagai kriteria untuk prognosis yang menguntungkan bagi pesakit CRC selama 10 tahun. Pada masa yang sama, re-EGs lebih kerap dikesan di RTK pada wanita (60.5%) daripada lelaki (39.5%), dengan peringkat penyakit tempatan (63.1%) dan tumor di bahagian kanan kolon (59.4%).

Penanda Tumor Angiogenesis

Penyelidik telah menunjukkan minat yang besar dalam beberapa tahun kebelakangan ini untuk mengkaji faktor angiogenik dalam tumor dan khususnya kepada VEGF. Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa metastasis pada peringkat yang berbeza dari proses tumor bergantung kepada tahap vascularization tumor.

Dalam metastasis hematogenous, sel-sel tumor mesti mematuhi sel-sel endothelial, masuk ke dalam lumen kapal, bertahan dalam darah yang beredar, berhenti di organ atau tisu tertentu dan membentuk koloni di sana. Tumor utama angiogenik yang tinggi, termasuk CRC, dengan ketumpatan vaskular intratumoral yang tinggi mungkin menghasilkan klon angiogenik dalam organ jauh, yang berada di bawah keadaan yang baik dapat membentuk metastasis. Kebanyakan penyelidik percaya bahawa tahap vascularization tumor yang tinggi adalah penanda statistik yang ketara bagi kehadiran metastasis dalam nodus limfa serantau. Dalam 77% kajian terdahulu, persatuan yang penting didapati antara tumor angiogenesis dan perkembangan metastase jauh. Dan walaupun terdapat perbezaan yang signifikan dalam kumpulan pesakit yang dikaji dan kaedah yang digunakan untuk menilai angiogenesis, kebanyakan penyelidik telah menunjukkan hubungan songsang antara vascularization tumor dan kelangsungan pesakit dengan CRC. Di samping itu, vascularization yang tidak mencukupi dan, sebagai akibatnya, hipoksia meningkatkan ekspresi gen yang berkaitan dengan rintangan (Pg-glikoprotein, hydrofolate reductase) kepada kemoterapi dan mewakili ketidakcekapan penting radiasi neoadjuvant dan kemoterapi.

Dalam majoriti pesakit (73.4%) dengan metastasis serantau di nodus limfa, tempoh berulang-ulang lebih tinggi dengan ketiadaan ekspresi VEGF dan indeks fraksi SPF (fasa S-fasa) rendah dalam tumor. Sebagai tambahan kepada kepentingan prognostik VEGF, penyekat VEGF reseptor-2 telah ditunjukkan untuk menghalang pertumbuhan metastasis CRC di hati.

Pada masa ini, lebih daripada 200 sebatian mempunyai aktiviti angiogenik, dan semuanya boleh dibahagikan kepada dua kumpulan mengikut kesan menghalang. Pertama terdiri daripada sebatian yang memberi kesan kepada penghantaran isyarat sel-sel endothelial angiogenik (pertumbuhan endothelial faktor antagonis, perencat pengeluaran faktor angiogenik, penghijrahan sel endothelial), dan kedua - sebatian yang mempengaruhi pembiakan sel-sel endothelial. Ubat antiangiogenik seperti marimastat, batimastat - inhibitor metalloproteinase matriks, SU 6661 adalah yang paling menjanjikan.

Harus diingat bahawa dalam tahun-tahun kebelakangan ini, pengetahuan tentang proses biologi yang terlibat dalam pembentukan mikroba baru dalam tumor telah meningkat dengan ketara. Dan walaupun prinsip-prinsip prognostik dan terapeutik masih dibentuk, kemajuan dalam memahami mekanisme patofisiologi neoangiogenesis dalam tumor telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal.

Tahap thymidylate synthetase dalam tumor dianggap sebagai salah satu penanda rintangan yang paling berkesan dan prognosis CRC. Enzim ini diperlukan untuk sintesis DNA dan memangkinkan metilasi deoxyuridine monophosphate kepada deoxythymidine monophosphate sebagai cofactor untuk 5,10-methylenetetrahydrofolate (5,10-CH2FH4). Adalah diketahui bahawa 5-fluorourasil (5-FU), salah satu antimetabolite yang paling meluas digunakan dalam rawatan tumor gastrousus, apabila diberikan kepada pesakit membentuk bentuk 5-fluoro-2'-deoxyuridine-5'-monophosphate mengikat kovalen untuk thymidylate synthase, oleh itu menghalang Proses sintesis DNA dalam tumor. Kajian tentang penunjuk ungkapan thymidylate synthetase dalam tumor pesakit dengan CRC memungkinkan untuk mempertimbangkannya sebagai faktor prognostik bebas dalam kategori pesakit ini. Pada masa yang sama, kadar survival 10 tahun jauh lebih rendah di kalangan pesakit di mana ekspresi tumor enzimnya dikesan.

Berdasarkan analisis multivariat retrospektif dan yang tinggi hasil kebolehpercayaan penentuan dalam ungkapan tumor thymidylate percaya bahawa penanda ini boleh digunakan di klinik sebagai faktor prognosis berulang tempatan bebas, berulang jauh, jangka masa tempoh survival berulang-percuma dan keseluruhan pesakit dengan kanser kolorektal.

Prognosis terbaik adalah untuk pesakit dengan TRK dengan ungkapan thymidylate synthetase yang rendah dalam tumor utama. Pada masa yang sama, para penyelidik meyakinkan bahawa tiada faktor prognostik lain, termasuk umur, jantina, tahap pembezaan tumor, ungkapan p53, boleh dianggap penanda bebas prognosis, khususnya, kekambuhan penyakit ini.

Tahap ungkapan thymidylate synthetase dalam kes CRC umum atau berulang mungkin menjadi penanda sensitiviti tumor menjadi 5-FU. Selalunya, tahap ekspresi tertinggi enzim didapati di metastasis perut CRC (82%) berbanding dengan metastasis tumor di hati (47%). Adalah dipercayai bahawa ini perlu diambil kira apabila meramalkan kepekaan bentuk penyebaran tumor ke 5-FU dan mengubah strategi kemoterapi secara individu kepada pesakit.

Ia juga menunjukkan bahawa ungkapan thymidine dan thymidylate tumor pada pesakit yang tidak dirawat dengan CRC, bukan sahaja mempunyai kepentingan ramalan dalam pilihan kemoterapi dengan 5-FU bersama-sama dengan penanda percambahan seperti p53 dan Ki-67, tetapi juga untuk mengaitkan dengan petunjuk-penyakit percuma dan keseluruhan hidup. Pada masa yang sama, aktiviti kedua-dua enzim ini dikaji dengan kaedah biokimia dalam sampel tumor yang baru beku dan ungkapan mereka dibandingkan menggunakan kaedah imunohistokimia di bahagian parafin bersama-sama dengan p53 dan Ki-67. Satu korelasi yang ketara juga didapati antara indeks aktiviti enzimatik fosforilase thymidine dan aktiviti mengikat 5-fluoro-2'-deoxysyridine-5'-monophosphate (metabolit 5-FU). Telah diketahui bahawa aktiviti phosphorylase synthetase thymidylate dan thymidine berkaitan erat dengan proses angiogenesis dan percambahan dalam CRC. Pada masa yang sama, ekspresi VEGF berkait rapat dengan aktiviti fosforilasi thymidine dan indeks Ki-67 dalam tumor, serta tempoh masa berulang-ulang.

Apabila belajar dihydropyrimidine dehidrogenase - enzim pertama yang metabolizes 5-FU adalah 5-ftordigidrouratsil mendapati bahawa kadar ungkapan enzim ini dalam tumor boleh digunakan sebagai penanda dalam menilai kepekaan CRC 5-FU.

Aktiviti tinggi sintetik nitric oxide yang dihasilkan boleh berfungsi sebagai penanda aliran CRC yang lebih agresif.

Adalah dicadangkan untuk menggunakan kaedah yang sangat sensitif dan spesifik untuk penentuan aktiviti telomerase dalam epitelium

Sel-sel CRC yang beredar dalam darah. Aktiviti enzim dikesan dalam 72% tumor pada tahap C dan D (klasifikasi Dukes) CRC. Adalah dipercayai bahawa penanda ini dalam kaedah ini sedikit invasif boleh digunakan dalam diagnosis awal, prognosis dan pemantauan pesakit dengan TCR.

Peningkatan ungkapan CDC25B phosphatase dalam sel-sel CRC dalam 43% kes didapati menunjukkan prognosis yang buruk penyakit. Oleh itu, pesakit ini memerlukan terapi pembantu. Adalah dipercayai bahawa CDC25B boleh berfungsi sebagai penanda prognostik bebas dan juga faktor kawalan seperti metastasis dalam nodus limfa serantau, diameter tumor utama, tahap pembezaannya, dan kedalaman pencerobohan. Selain itu, tahap ungkapan CDC25B sangat menunjukkan kemungkinan awal berulangnya tahap CRC B dan C menurut Dukes.

Baru-baru ini muncul, menunjukkan kemungkinan menggunakan sintesis enzim prostaglandin dan eicosanoids - cyclooxygenase-2 (COX-2), juga dikenali sebagai prostaglandinendoperoksidsintetaza - sebagai penanda untuk diagnosis awal dan prognosis CRC. Data eksperimen dan klinikal menunjukkan peranan penting COX-2 dalam patogenesis CRC. Ketiadaan COX-2 dalam epitelium membran mukus dan ungkapan protein normal dalam 40% polip dan 80-90% tumor usus ganas ditunjukkan, yang mengesahkan penyertaan COX-2 dalam proses neoplastik dan dalam perkembangan CRC. Korelasi positif didirikan di antara ungkapan COX-2 dan saiz, peringkat tumor mengikut klasifikasi Dukes. Peningkatan ekspresi COX-2 di RTC telah menjadi asas untuk percubaan menggunakan inhibitornya, khususnya, ubat-ubatan anti-radang nonsteroid, sebagai agen propilaksis yang menghalang perkembangan CRC dan keganasan polip usus besar. Dalam eksperimen haiwan, perencat COX-2 telah ditunjukkan untuk memberi kesan perlindungan dalam karsinogenesis kolorektal. Di samping itu, ubat-ubatan ini menghalang pembentukan polip baru dan menyumbang kepada regresi yang ada di kolon. Sebaliknya, data dari beberapa kajian eksperimen menunjukkan bahawa kesan antitumor ubat anti radang nonsteroid juga disebabkan oleh fakta bahawa mereka mendorong apoptosis dalam sel-sel PTK dan menghalang angiogenesis dalam tumor eksperimen.

Penanda lain CRC

Ringkasnya, kami akan memberi tumpuan kepada beberapa penanda tumor, penggunaannya yang menjanjikan CRC.

Tahap ekspresi MUC1 dalam tumor boleh digunakan sebagai penanda dalam menilai perkembangan dan prognosis CRC.

Inhibitor yang bergantung kepada Cyclin kinase P27 (KIP1) boleh digunakan sebagai penanda untuk mengesan peringkat awal CRC. Walau bagaimanapun, ia tidak boleh digunakan sebagai penanda untuk perkembangan awal tumor ini.

Baru-baru ini, ia telah dicadangkan untuk menggunakan penanda baru, TA90-IC, yang terdapat dalam serum dalam bentuk kompleks imun yang beredar, ketika menganggarkan kelaziman RTK. Asas kajian ini adalah hakikat bahawa, menurut banyak penulis, tahap CEA meningkat hanya pada 70% pesakit dalam tahap umum penyakit ini. Metastasis jauh didedahkan pada 86% pesakit yang diperiksa, walaupun kebanyakan pesakit secara klinikal mempunyai tumor setempat tanpa tanda-tanda penyebaran proses tumor. Analisis tahap tanda di atas menunjukkan kepekatan TA90-IC meningkat pada 82.9%, dan CEA - hanya di 70.2% pesakit. Gabungan kedua-dua penanda membenarkan kami menubuhkan kelaziman proses tumor dalam 93.5% kes. Para penyelidik percaya bahawa kerja ini perlu diteruskan dan membuktikan peranan TA90-IC dalam penyaringan dan pemantauan perkembangan CRC.

Harus diingat bahawa yang paling mencukupi dari sudut pandang klinikal mungkin penentuan serentak hanya sebilangan kecil penunjuk pelengkap yang boleh mencirikan aktiviti proliferatif CRC, potensi metastatik, kepekaan terhadap pelbagai jenis peraturan pusat dan tempatan. Tugas penyelidik yang bekerja di bidang ini adalah untuk memilih gabungan optimum dan kualitatif penanda molekul optimum dalam diagnosis, pemantauan dan prognosis CRC.

4.4.3. PENYAKIT KANSER Pankreas, Perut, Esofagus dan Hati

Di Eropah Barat, kanser pankreas dikesan dalam kira-kira 10 kes setiap 100 ribu. Sekitar 90% daripada semua tumor.

Penyakit pankreas adalah adenokarsinoma saluran, dan hanya 5% adalah neoplasma neuro-neurlas dan karsinoma acinar.

Penanda yang paling banyak digunakan dalam diagnosis kanser pankreas ialah CA 19-9. Kekhususan penentuannya berbeza dari 76 hingga 99%, dan kepekaan - dari 69 hingga 93%. Walau bagaimanapun, peningkatan kepekatan CA 19-9 dalam serum tidak khusus hanya untuk adenocarcinomas pankreas. Tahap CA 19-9 yang tinggi didapati dalam penyakit saluran gastrousus (pankreatitis akut dan kronik, sirosis hati, keradangan saluran empedu).

Ia menunjukkan bahawa hanya 55% pesakit dengan kanser pankreas dengan diameter tumor kurang daripada 3 cm mempunyai tahap peningkatan CA 19-9 (> 37 U / ml). Oleh itu, penggunaan penanda CA 19-9 dalam diagnosis kanser pankreas, khususnya bentuk awal, adalah terhad, kerana parasnya meningkat walaupun dengan proses jinak yang disebutkan di dalam hati dan pankreas. Adalah disyorkan untuk menentukan penunjuk CA 19-9 untuk menganggarkan prognosis kanser pankreas, tetapi bukan untuk amalan rutin.

Dalam kajian perspektif, beberapa penanda lain untuk kanser pankreas juga dipelajari: CA50, CA242, CA195, DU-PAN 2 mucin, CAM 17.1 / WGA. Walau bagaimanapun, pada masa ini, CA 19-9 harus dianggap "standard emas" dalam diagnosis kanser pankreas.

Kanser perut adalah salah satu bentuk tumor yang paling biasa di dunia. Di Eropah Barat, frekuensinya telah menurun dalam dekad yang lalu, sementara di Asia, kadar kematian meningkat dan kira-kira 100 per 100 ribu. Di Amerika Syarikat, 6 pesakit per 100 ribu mati akibat kanser perut.

Tiga penanda dipelajari secara terperinci untuk kanser gastrik: CEA, CA 19-9, dan CA 72-4, tetapi CA 72-4 dianggap paling sensitif dan spesifik. CEA dan CA 19-9 mempunyai kekhususan yang sama, walaupun CA 19-9 mungkin lebih sensitif daripada CEA, walau bagaimanapun, tiada penanda di atas boleh digunakan dalam pemeriksaan dan diagnosis awal kanser perut.

Kejadian kanser esophageal berbeza-beza. Oleh itu, di Asia Tengah, kejadiannya adalah 50-100 kes setiap 100,000, manakala di Eropah dan Amerika Syarikat - 2-3 kes setiap 100 ribu. Di 90% karsinoma esofagus diwakili oleh karsinoma sel skuamosa dan kurang daripada 10% adenokarsinoma.

Berbanding dengan tumor gastrousus lain, penanda biokimia kanser esophageal belum cukup dipelajari. Walau bagaimanapun, disyaki SCC dan cytokeratins (CYFRA 21-1, TPA, TPS) harus dianggap penanda terbaik dalam diagnosis kanser esofagus dari epitelium squamous, sedangkan CA 19-9 lebih disukai dalam diagnosis adenokarsinoma esofagus. Walau bagaimanapun, penanda tumor dalam diagnosis tumor esophagus mendapat sedikit perhatian kerana tidak khusus.

Nama lain untuk penyakit ini adalah "hepatoma malignan". Diagnosis sedemikian dilakukan di Eropah Barat dengan kekerapan 5-10 kes setiap 100 ribu, dan di Eropah Selatan kurang daripada 5 kes setiap 100 ribu. Kanser hati paling sering dikesan di China, di mana penyaringan penduduk tumpuan endemik tumor ini disyorkan untuk mengesan tumor.

Penanda utama dalam diagnosis karsinoma hepatoselular adalah α-fetoprotein, yang, apabila ditayangkan, mendedahkan tumor saiz kecil, yang menyumbang kepada peningkatan pesakit postoperative dalam kategori pesakit ini. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa peranan α-FP dalam pemeriksaan untuk adenokarsinoma hepatoselular belum ditentukan oleh prospektif kajian rawak. Memandangkan pengesanan sangat jarang tumor ini di Eropah Barat, dipercayai bahawa pemeriksaan karsinoma hepatoselular tidak diperlukan. Walau bagaimanapun, sejak 1986, ultrasonografi hati setiap 6 bulan dan penentuan setiap 3 bulan kepekatan α-AF pada pesakit positif untuk antigen permukaan hepatitis B, serta mereka yang menghidap hepatitis aktif kronik atau sirosis hati, telah disyorkan. Ia juga dipercayai bahawa pesakit dengan jangkitan berterusan, khususnya pesakit dengan hepatitis C virus, juga harus dianggap mengancam untuk adenokarsinoma hepatoseluler. Ia terbukti bahawa risiko mengembangkan tumor ini dalam hepatitis C virus dan sirosis hati adalah 100 kali lebih tinggi daripada orang yang tidak dijangkiti.

Salah satu masalah penting dengan penggunaan α-FP dalam diagnosis pembezaan adenokarsinoma hepatoselular adalah hepatitis dan sirosis hati, di mana tahap penanda tumor juga meningkat. Oleh itu, pemisahan α-OP fucosilasi dari α-OP normal dengan mengikat ke klinik membantu dalam diagnosis pembezaan penyakit-penyakit di atas. Mengenal pasti pecahan α-OP ini membantu dalam diagnosis pembezaan karsinoma hepatoselular. Di samping itu, dengan penyakit jinak, tahap α-FP boleh meningkat secara sementara, sedangkan dengan karsinoma hepatoselular, ia sentiasa dinaikkan dalam serum darah. Oleh itu, penentuan α-OP beberapa kali dalam tempoh 2-3 minggu membolehkan seseorang untuk mengecualikan nilai positif palsu. Di samping itu, penanda baru baru-baru ini muncul dalam diagnosis hepatoselular adenocarcinoma - des-gamma-carboy prothrombin (DCP), yang juga dikenali sebagai PIVKA II (protein yang disebabkan oleh kekurangan vitamin K). Gabungan penanda ini dengan α-FP membolehkan mengenal pasti karsinoma hepatoselular dalam 86% dan tumor tunggal dalam 78.3%, dan dalam kes ini salah satu penanda akan positif.

4.4.4. TIDAK MEMBUAT SISTEM REPRODUKSI FEMALE

Neoplasma genital pada wanita menyumbang 15% daripada semua tumor, dan mereka diagihkan mengikut kadar kerosakan mereka dalam susunan berikut: kanser tubuh rahim, ovari, dan serviks. Walau bagaimanapun, dalam struktur kematian, kanser ovari berada di peringkat pertama, diikuti oleh kanser serviks dan rahim. Sebagai contoh, di Amerika Syarikat, 20 ribu kes baru kanser ovari dan 12 ribu kematian dari tumor ini didaftarkan setiap tahun. Etika penyakit itu tidak diketahui, bagaimanapun, anovulasi, penggunaan alat perancang tertentu, serta kerentanan keluarga dianggap sebagai faktor risiko.

Lebih daripada 90% tumor ovari adalah epitelium, i.e. timbul daripada epitelium coelomic. Tumor ovari epitel diklasifikasikan berdasarkan jenis sel: serous, mucinous, endometrioid, sel jelas, epitel campuran, tidak dibezakan, skuamosa. Selalunya, kanser ovari berkembang dari sel-sel serous.

Penanda terbaik untuk kanser ovari epitelium adalah mucin - CA 125. Semasa haid, tahap penanda pada wanita boleh meningkat kepada 100 kU / l dan lebih tinggi. Tahap CA 125 meningkat di hampir 80% daripada pesakit dengan tumor ovari epitel, namun hanya separuh daripada pesakit kanser ovari tahap 1 mengikut klasifikasi antarabangsa (FIGO) penyakit ini menunjukkan kadar tumor tinggi. Kepekaan yang tidak mencukupi dalam diagnosis awal, serta pengesanan nilai CA 125 yang tinggi dalam pelbagai tumor jinak dan adenokarsinoma lain, tidak membenarkan menggunakan penunjuk ini sebagai penanda untuk pengesanan awal kanser ovari. Seiring dengan tahap penanda lain (α-OP, hCG, hCGb), tahap CA 125 boleh meningkat dengan tumor dari sel-sel sel kuman.

Prognosis kanser ovari terutamanya bergantung kepada peringkat penyakit. Pemeriksaan CA 125 tidak sensitif, dan hanya 50% pesakit dengan tahap I penyakit ini mempunyai paras penanda yang tinggi, sebab itu penanda ini tidak disyorkan untuk mengesan kes-kes sporadis penyakit. Walau bagaimanapun, penentuan CA 125 yang digabungkan dengan pemeriksaan rektovaginal manual organ pelvik dan ultrasonografi transvaginal mungkin penting dalam pengesanan awal kanser ovari.

Kajian multicentric, prospektif wanita postmenopausal dengan tumor di pelvis kecil dan perbandingan ultrasonografi transvaginal, pemeriksaan manual organ pelvik dan penentuan CA 125 (CA ambang 125 35 kU / l) menunjukkan bahawa diagnosis telah disahkan oleh kaedah ini masing-masing pada 77, 76 dan 74%. Di samping itu, dengan menggunakan analisis regresi, ditunjukkan bahawa, berbanding dengan ultrasonografi, CA 125 lebih sensitif, tetapi nilai diagnostik adalah lebih rendah daripada kajian manual. Tumor tidak dikesan dengan kombinasi hasil negatif dari tiga kaedah. Menentukan tahap CA 125 sebelum pembedahan boleh menggalakkan doktor kemungkinan manfaat pembedahan.

Adalah diketahui bahawa faktor prognostik tradisional pada pesakit dengan kanser ovari adalah tahap penyakit, tahap pembedahan dan jenis tumor histologis, ukuran tumor residual setelah pembedahan cytidaluctive paliatif. Pada masa yang sama, kajian multicenter telah menunjukkan bahawa tahap CA 125 dalam serum pesakit selepas kursus 1, 2 dan 3 kemoterapi adalah salah satu faktor prognostik yang paling penting pada awal

dia mengalami penyakit semula. Umur separuh hayat CA yang panjang 125 atau kurang daripada pengurangan 7 kali ganda dalam tahap penanda tumor pada awal bulan selepas rawatan menunjukkan hasil yang buruk. Kajian lanjut menunjukkan bahawa konsentrasi CA 125> 70 kU / l sebelum kemoterapi ketiga adalah faktor terpenting dalam meramalkan perkembangan penyakit dalam tempoh 12 bulan akan datang.

CA 125 apabila memantau pesakit dengan kanser ovari membolehkan mengesan kambuhan awal. Walau bagaimanapun, tiada data dalam sastera yang menunjukkan bahawa pengesanan penyakit yang tepat pada masanya boleh meningkatkan kadar survival. Peningkatan dalam CA 125 menunjukkan penyakit sisa di 94.8% kes, namun hampir separuh daripada pesakit dengan nilai penanda biasa juga mempunyai penyakit (nod tumor) mengikut "lihat kedua" -laparotomy. Tahap CA 125 meningkat serum sebanyak 25% pesakit yang hanya mempunyai tanda-tanda mikroskopik dan 79% pesakit yang diameter tumor berulang lebih daripada 1 cm semasa laparotomi.

Kanser payudara

Kanser payu dara (BC) adalah salah satu penyebab utama kematian wanita di negara-negara Eropah Barat, dan semasa hidup wanita, risiko tumor ini adalah 12.2%, dan risiko mati daripada itu adalah 3.6%. Terdapat banyak faktor yang dikaitkan dengan risiko kanser payudara: faktor genetik dan keluarga, faktor hormon (awal menarche, lewat menopaus, lewat kehamilan pertama), diet, penyakit payudara benign (terutama berkaitan dengan hiperplasia atipikal).

Pada masa ini, beberapa penanda tumor dikenali untuk kanser payudara: MIS-1 (CA 15-3), CEA, oncoproteins, cytokeratins. Yang paling banyak digunakan ialah CEA dan CA 15-3. Terdapat juga ahli keluarga gen MIS-1 yang lain: MSA, CA 519, BR27-29, BRMA. Mereka semua mempunyai kepekaan dan kekhususan yang sama, serta SA 15-3. Oleh itu, penggunaan beberapa penanda tidak segera menambah maklumat yang diperoleh menggunakan CA 15-3. Sejumlah penanda, seperti cytokeratins (TPA, TPS, CYFRA 21-1) dan oncoprotein larut (c-erbB-2), sedang dikaji secara intensif dan menjalani penilaian klinikal.

Kepekaan penanda tumor pada pesakit kanser payudara awal adalah sangat rendah (15-35%), jadi penggunaannya dalam diagnosis

sering sukar. Sudah tentu, nilai penanda rendah yang terhasil tidak mengecualikan kehadiran fokus utama dan metastatik. Di sisi lain, paras penanda yang tinggi dalam pesakit kanser payudara hampir sepenuhnya menunjukkan kehadiran generalisasi tumor dan metastase individu.

Tahap CEA, CA 15-3, dan penanda lain keluarga MIS-1 jelas berkaitan dengan peringkat kanser payudara, saiz tumor, dan penglibatan nodus limfa serantau dalam proses tumor. Tetapi belum jelas sama ada penanda ini adalah faktor prognostik yang bebas. Selain itu, tidak diketahui sama ada penggunaan penanda tumor itu sebagai petunjuk pengulangan awal penyakit akan membawa kepada peningkatan dalam pesakit yang berulang-ulang dan secara keseluruhan pesakit.

Dalam hal rawatan radikal terhadap kanser payudara, penentuan seri CEA dan CA 15-3 juga boleh ditunjukkan dalam diagnosis awal kambuh. Penanda tumor ini dalam tempoh 2 hingga 18 bulan (purata 5.2 bulan) dijumpai dalam 40-60% pesakit dengan kanser payudara berulang sebelum tindak balas positif mengikut hasil kaedah klinikal, instrumental dan radiologi (x-ray dada, ultrasonografi hati, pengimbasan rangka). Penentuan dinamik tahap CEA dan CA 15-3 dianggap sebagai ujian yang agak sensitif dalam diagnosis awal metastase tulang dan hati dan, di samping itu, mengurangkan kekerapan pesakit dengan kedua-dua prosedur diagnosis isotop dan diagnostik radioisotop.

Penanda kanser dalam kanser payudara

Berbeza dengan penanda tumor klasik, ditentukan dalam serum, penanda selular atau tisu yang ditaip secara langsung dalam tisu tumor. Kebanyakan mereka mencirikan ciri-ciri biologi tertentu tumor, spesifik tingkah laku dan peraturannya, sebagai contoh, sensitiviti hormon atau kecenderungan pencerobohan dan metastasis. Bagi sesetengah penanda molekul, fungsi biologi tertentu belum ditubuhkan. Kepentingan utama penanda tersebut terletak pada kenyataan bahawa mereka mencirikan ciri-ciri biologi setiap tumor tertentu dan membantu dengan ramalan dan penyebaran rawatan dadah penyakit ini.

Dalam tab. 4.10 menunjukkan petunjuk penting biologi yang merupakan penanda tisu payudara yang aktif atau berpotensi.

Jadual 4.10. Kumpulan utama tisu / penanda prognostik sel untuk kanser payudara

Dalam kes umum, definisi penanda molekular dalam kanser payudara boleh mempunyai tiga hasil praktikal: 1) mengenal pasti di kalangan pesakit dengan peringkat awal kumpulan risiko kanser yang memerlukan rawatan tambahan, dan juga yang tidak tertakluk kepada terapi anjuvan; 2) penentuan kepekaan terhadap jenis terapi tertentu dan penyebaran skema rawatan pembantu pesakit dengan proses yang sama; 3) pembangunan ubat-ubatan baru.

Reseptor hormon steroid, terutamanya reseptor estrogen (ER), adalah antara penunjuk pertama yang termasuk dalam amalan merawat penunjuk barah payudara yang berkaitan dengan kategori penanda selular. Agak kemudian, sebagai tambahan kepada mereka, reseptor reseptor progesteron (RP) juga dikenalpasti.

Kehadiran ER dalam tumor payudara utama menunjukkan sensitiviti potensinya terhadap langkah-langkah terapeutik yang bertujuan untuk mengeluarkan sumber estrogen dari badan atau untuk mengatasi kesannya (ovariektomi, penggunaan anti-terhidrogen).

RP adalah kepentingan sebagai penanda molekul kanser payudara, bukan sahaja kerana ia adalah elemen pertama respon sel terhadap progestin, menentukan kepekaan terhadap ubat-ubatan yang sesuai, tetapi juga kerana sintesisnya dalam sel-sel kanser payudara disebabkan oleh estrogen. Oleh itu, kehadiran RP mungkin menunjukkan aktiviti fungsi ER.

Pada masa ini, pelbagai klinik dan makmal menggunakan tiga kaedah yang agak setara untuk menentukan status reseptor kanser payudara: radioligand - penilaian keupayaan pengikat reseptor di sitosol tumor; enzim immunoassay - penentuan kepekatan protein reseptor imunoreaktif dalam sitosol yang sama; pengwarnaan spesifik imunohistokimia bahagian tumor menggunakan antibodi kepada protein reseptor. Kelebihan kedua-dua kaedah pertama adalah kuantitatif, yang membolehkan untuk menilai kriteria untuk menilai status reseptor. Kaedah radioligand juga memungkinkan untuk menilai aktiviti fungsi reseptor di salah satu peringkat pertama interaksinya dengan hormon, yang menjadikan ramalan sensitiviti hormon lebih dipercayai daripada menentukan protein immunoreaktif.

Sebaliknya, walaupun kaedah imunohistokimia bersifat semi-kuantitatif, ia mempunyai merit penting, iaitu, apabila sekatan pewarnaan anda boleh dengan jelas

untuk menentukan kepunyaan reseptor ke sel-sel tumor. Apabila menggunakan kaedah biokimia kemungkinan ini tidak hadir. Di samping itu, kaedah ini membolehkan anda bekerja dengan bahan arkib - blok parafin dan juga cermin mata yang sedia ada, yang menjadikannya satu-satunya pilihan yang mungkin apabila keperluan untuk penyelidikan mengenai reseptor hormon steroid timbul atau direalisasikan lama selepas operasi.

Sudah diketahui bahawa varian hormon yang bergantung pada hormon payudara, ketika kedua-duanya atau sekurang-kurangnya salah satu reseptor hormon steroid diketik, dicirikan oleh kursus yang menguntungkan, dan masa pasca operasi pada pasien ini lebih baik daripada kasus tumor reseptor-negatif. Walau bagaimanapun, dalam kerja klinikal praktikal, keputusan menentukan reseptor hormon steroid terutama digunakan dalam pemilihan pesakit yang sensitif terhadap terapi endokrin.

Reseptor faktor pertumbuhan. Kumpulan ini juga termasuk faktor pertumbuhan sendiri - protein dan polipeptida kecil yang dihasilkan oleh sel-sel tumor sendiri dan komponen lain dari tisu tumor (fibroblas, makrofaj dan limfosit menyusup tumor, sel endothelial) dan merangsang pertumbuhan sel pengeluaran (mekanisme autokrin) atau sel-sel tetangga (paracrine mekanisme).

Pelbagai faktor pertumbuhan terlibat dalam pengawalan sel-sel kanser payudara: peptida kumpulan EGF (faktor pertumbuhan α-transformasi, amphiregulin, dan sebagainya) yang berinteraksi dengan reseptor biasa, faktor pertumbuhan insulin seperti (IGF), somatostatin, dan lain-lain. Reseptor untuk faktor pertumbuhan ini didapati dalam tumor pada pesakit kanser payudara. Kehadiran di tumor kelenjar mamma EGFR, terutama sekali jika tidak ada reseptor hormon steroid, menunjukkan prognosis penyakit yang tidak baik walaupun pada peringkat awal dan ketahanan terhadap terapi endokrin. Terdapat bukti bahawa kehadiran reseptor IGF dan reseptor somatostatin menunjukkan prognosis yang lebih baik terhadap kanser payudara.

Walau bagaimanapun, disebabkan kekaburan keputusan yang diperolehi oleh penulis yang berlainan, tidak ada indikator yang menunjukkan kepekaan kanser payudara untuk pengawal selia auto dan parakrin masih lagi memasuki amalan klinikal rutin, seperti kajian tahap reseptor hormon steroid. Walau bagaimanapun, diharapkan bahawa dalam masa terdekat minat dalam kajian EGFR dalam kanser payudara akan meningkat lagi, disebabkan oleh fakta bahawa sudah di peringkat klinikal

percubaan, ubat-ubatan khusus yang bertindak ke atas EGFR, antibodi monoklonal kepada reseptor dan perencat tirosin kinase EGFR dalaman, yang melaksanakan tahap pertama penghantaran isyarat mitogenik, telah dikeluarkan.

Perlu diingatkan bahawa setakat ini "standard emas" dalam kajian pembelahan sinar-X dianggap sebagai penentuan radioligand dalam pecahan membran tisu menggunakan 125 I-label EGF dan pemisahan selanjutnya hidroksil apatit.

Sesetengah kejayaan dalam bidang penggunaan praktikal penanda yang dikaitkan dengan regulasi REFR-dependent pertumbuhan kanser payudara telah tercapai selepas munculnya ubat Herceptin, yang merupakan antibodi manusia kepada HER2 / neu, salah satu reseptor keluarga ErbB, yang mana REFR dimiliki.

Tisrosin kinase keluarga - produk kumpulan oncogenes c-erbB yang merangkumi empat reseptor transmembran dengan struktur yang sama, REFR (ErbB-1), ErbB-2 (HER2 / neu), ErbB-3 (HER3) dan ErbB-4 (HER4) ) adalah salah satu sistem kawal selia yang paling penting untuk penghantaran isyarat mitogenik.

Di samping struktur, keluarga reseptor ErbB berbeza dalam kekhususan relatif dan pertalian untuk ligan biasa yang berbeza. Ciri utama semua kinase tyrosine reseptor adalah lokalisasi transmembran dan keperluan untuk berinteraksi dengan ligan yang sepadan (faktor pengaktifan) untuk merealisasikan aktiviti kinase dan kesan biologi seterusnya. Selepas pengaktifan sebagai akibat ligand mengikat dan dimerization, tyrosin kinase reseptor dalaman diaktifkan dan memperoleh keupayaan untuk memfosforasikan reseptor itu sendiri dan protein sel lain yang terlibat dalam penghantaran isyarat mitogenik. Reseptor keluarga ErbB boleh membentuk homo-dan heterodimer, dan dalam kebanyakan kes heterostruktur dengan penyertaan reseptor HER2 / neu, yang tidak mempunyai ligannya sendiri, adalah yang paling aktif.

Oleh itu, HER2 / neu merupakan wakil yang unik dari kinase tyrosine transmembrane keluarga yang dianggap, kerana, tanpa ligan sendiri dan tidak berinteraksi dengan mana-mana faktor pertumbuhan yang diketahui yang mengaktifkan reseptor yang berkaitan, namun ia adalah unsur penting dalam penghantaran isyarat mitogenik semua EGF- peptida yang sama dan diperlukan untuk fungsi keseluruhan sistem yang berjaya.

Mengenai nilai prognostic overexpression atau penguatan gen c-erbB-2, walaupun bahan raksasa (lebih daripada 12,000 pesakit dengan kanser payudara kini telah diperiksa di pelbagai makmal di seluruh dunia), tidak ada konsensus mengenai nilai ramalan HER2 / neu. Sesetengah penulis telah mencatatkan kesan buruknya terhadap survival bebas kambuh pesakit kanser payudara tanpa metastasis di kelenjar getah bening, penyelidik lain tidak menemui hubungan yang boleh dipercayai di antara petunjuk ini. Data yang dikemukakan menunjukkan bahawa tumor dengan gen HER2 / neu yang diperkuat tidak bertindak balas dengan terapi hormon, tetapi sensitif terhadap kemoterapi berikutnya. Pada masa ini, ia juga dianggap bahawa pesakit dengan tumor HER2 / neu-positif harus disarankan rejimen kemoterapi lebih intensif daripada pesakit dengan tumor yang tidak mempunyai ekspresi onkogene ini.

Sistem pengaktifan Plasminogen. Keupayaan untuk metastasize dan pencerobohan adalah salah satu sifat asas tumor ganas, mekanisme yang paling penting ialah pemusnahan membran ruang bawah tanah dan matriks ekstraselular oleh protease yang berkaitan dengan tumor. Protease ini juga terlibat dalam neoangiogenesis, menyumbang kepada peningkatan pembuluh darah baru dalam tumor.

Lata proteolitik bagi pengaktifan plasmin dalam tisu tumor menduduki tempat utama. Adalah dipercayai bahawa plasmin, yang dapat mengurangkan tahap glikoprotein matriks ekstraselular dan mengaktifkan beberapa protease prometal, seperti kolagenase jenis IV, memainkan peranan penting dalam penyebaran tumor setempat dan dalam pembentukan metastasis pada organ-organ dan tisu yang jauh. Dalam rangkaian pelbagai protease yang membawa kepada pemusnahan matriks ekstraselular, pengaktif plasminogen jenis urokinase (uPA) menduduki kedudukan penting. Reseptor upa yang terletak di permukaan sel juga memainkan peranan penting, kerana keupayaan uPA untuk mengaktifkan peningkatan plasminogen apabila ia mengikatnya. Secara umumnya, proses pembentukan plasmin adalah penguatan kitaran yang dikawal oleh mekanisme maklum balas.

Sebagai tambahan kepada uPA, pengaktif jenis tisu (tPA) juga terlibat dalam pengaktifan plasminogen, tetapi peranannya dalam perkembangan tumor kelihatan bertentangan dan mengurangkan pemusnahan sel-sel tumor.

sel dan perlindungan tisu sekitarnya. Aktiviti IRA dan tPA dihalang oleh dua perencat protein kepunyaan keluarga serpin, PAI-1 dan PAI-2. Berdasarkan data percubaan dan klinikal, semasa pertumbuhan tumor, dua inhibitor pengaktif plasminogen juga memainkan peranan yang berlainan: PAI-1 melindungi sel-sel tumor dari pemusnahan diri, dan PAI-2 menghalang proses proteolitik dalam matriks ekstraselular.

Pelbagai komponen sistem pengaktifan plasminogen dalam tisu payudara boleh terletak di kedua-dua sel tumor itu sendiri dan pada fibroblast stroma, limfosit dan makrofag, dan sel endothelial menyusup tumor. Dalam hal ini, kita boleh menganggap bahawa proses pengaktifan plasminogen adalah terutamanya paracrine.

Tahap dan nisbah ekspresi komponen sistem pengaktifan plasminogen dalam tisu tumor boleh berfungsi sebagai penunjuk aktiviti tumor metastatik dan invasif, sebagai akibatnya faktor prognostik yang signifikan secara biologi untuk tumor maligna atau penunjuk risiko keganasan dalam neoplasma yang tidak baik. Di samping itu, penindasan pengaktifan plasminogen oleh jenis urokinase pada pelbagai peringkat boleh menjadi salah satu pendekatan kepada perkembangan jenis baru terapi antimetastatik, yang mana penggunaan klinikal diperlukan untuk mengenal pasti kumpulan pesakit yang berpotensi sensitif terhadap rawatan tersebut. Pengembangan ubat-ubatan tersebut sudah cukup aktif dijalankan di makmal eksperimen dan syarikat-syarikat farmaseutikal, yang membuat kajian protein sasaran mereka dalam tumor manusia sangat relevan.

Kaedah yang paling mencukupi untuk menilai tahap ekspresi komponen sistem pengaktifan plasminogen kini dianggap sebagai immunoassay enzyme kuantitatif untuk menentukan kepekatan mereka dalam sitosol tisu. Sayangnya, ambang seragam masih belum ditubuhkan, walaupun penyelidikan koperasi antarabangsa sudah dijalankan ke arah ini.

Faktor pertumbuhan endothelial vaskular. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, banyak perhatian telah diberikan kepada masalah neoangiogenesis - pembentukan saluran darah baru - dalam tumor malignan. Tidak seperti vasculogenesis, angiogenesis adalah proses memotong proses kapilari baru dari saluran darah sedia ada. Hakikat bahawa tumor tidak dapat berkembang dan berkembang tanpa pembentukan

ia mempunyai rangkaian kapilari yang luas yang menyediakan sel-sel dengan oksigen dan nutrien. Kajian mekanisme molekul angiogenesis memungkinkan untuk bergerak dari penilaian mikroskopik kepadatan saluran darah dalam tisu tumor untuk mengkaji molekul tertentu yang terlibat dalam pengawalan pembentukan dan pertumbuhan saluran darah baru. Pengatur positif yang paling penting angiogenesis tidak diragukan lagi adalah VEGF, juga dikenali sebagai faktor kebolehtelapan vaskular. Keistimewaan faktor ini terletak pada hakikat bahawa, tidak seperti semua faktor pertumbuhan lain, ia hanya mitogenik berhubung dengan sel endothelial. Memuktamadkan bahawa VEGF memainkan peranan utama dalam neoangiogenesis dalam kanser payudara.

Keputusan beberapa kajian klinikal retrospektif yang diterbitkan baru-baru ini menunjukkan bahawa ekspresi VEGF dalam kanser payudara kelihatan penting untuk prognosis penyakit ini, dan juga mempengaruhi kepekaan tumor untuk rawatan hormon dan dadah. Tahap tinggi Ero menunjukkan prognosis yang buruk untuk kanser payudara awal dan biasa. Di samping itu, ubat-ubatan baru dengan sifat-sifat anti-angiogenik sedang giat dibangunkan dan dikaji, dan penilaian aktiviti angiogenesis VEGF yang bergantung kepada boleh menjadi asas untuk penggunaan sasaran mereka.

Kanser serviks

Hampir seluruh dunia, kanser serviks selepas kanser payudara adalah punca kedua yang paling umum kematian akibat penyakit tumor. Faktor risiko utama penyakit ini adalah perkongsian sosioekonomi, perkahwinan awal, sebilangan besar pasangan seksual, serta jangkitan yang disebabkan oleh manusia papillomavirus (HPV) (jenis 16, 18, 31 dan 45). Petunjuk survival 5 tahun untuk penyakit ini adalah kira-kira 70%. Walau bagaimanapun, jika neoplasma dikesan pada peringkat awal, kadar survival 5 tahun meningkat kepada 90%. Harus diingat bahawa 90% daripada tumor serviks adalah karsinoma sel squamous, jenis histologi lain, ia adalah adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa. Sarcomas atau kanser neuroendocrine jarang dijumpai.

Dalam diagnosis karsinoma sel skuamosa serviks digunakan sebagai penanda tumor SCCA antigen - protein (molekul berat 48 kD) dengan homologi kuat keluarga inhibitor protease, yang disebut serpin. Kepekaan kaedah di peringkat I penyakit kurang daripada 30%, dan pada peringkat IV - 90%. Walau bagaimanapun

Ekspresi SCCA juga boleh meningkatkan tumor skuamosa yang lain (kanser paru-paru, tumor kepala dan leher, esophageal dan kanser vagina), tumor kulit benigna (psoriasis, ekzema), paru-paru (sarcoidosis), hati dan buah pinggang. Penanda tumor ini tidak digunakan dalam pemeriksaan.

Untuk pemeriksaan untuk kanser serviks, program Papanicolau, kaedah diagnostik instrumental dan morfologi yang mendiagnosis tumor preinvasive, seperti karsinoma in situ (CIS) dan neoplasia intraepithelial serviks (CIN), telah dicadangkan di seluruh dunia. Perkembangan proses ini dalam tempoh 10-15 tahun mungkin mendahului kanser serviks. Dalam diagnosis peringkat awal, SCCA tidak digunakan, kerana tahap penanda tumor bergantung kepada jumlah tumor utama, tahap dan penglibatan nodus limfa dalam proses tumor. Tahap peningkatan SSCA sebelum rawatan mungkin merupakan faktor bebas dalam menilai lesi metastatik nodus limfa serantau.

Nilai tinggi penanda sebelum rawatan menunjukkan prognosis yang buruk pada pesakit dengan karsinoma sel skuamosa serviks. Sesetengah kajian telah menunjukkan bahawa SCCA boleh digunakan sebagai faktor prognostik bebas dalam kanser serviks. Dalam adenocarcinomas serviks, CA 125 lebih berguna sebagai faktor prognostik, tetapi bukan SCCA.

Penanda SCCA bertekad untuk mengesan pengulangan awal karsinoma sel squamous serviks, serta pemantauan sebelum terapi neoadjuvant dan sebelum terapi tumor berulang. Dalam kes-kes ini, korelasi adalah 80%, yang mempunyai kepentingan klinikal yang penting dalam pemilihan pesakit untuk rawatan radioterapi atau pembedahan berikutnya.

Kanser endometrial menyumbang 50% daripada semua tumor malignan saluran urogenital pada wanita, dan dalam 80% kes didapati semasa pemeriksaan uterus. Hidup di peringkat I adalah 80%, pada IV - 10%. Dalam 60-80% kes, tumor mempunyai struktur adenokarsinoma.

Selalunya, kanser endometrium meningkatkan penanda tumor CA 125: pada peringkat penyakit sehingga 22%, dan pada tahap III-IV - sehingga 80%, tahap penanda adalah di atas 35 kU / l. Tiada penanda tumor untuk pemeriksaan untuk pengesanan awal kanser endometrium. Penyelidikan morfologi dianggap sebagai kaedah tradisional.

diagnostik kanser endometrium, dan sampel tisu yang diperoleh selepas pembubaran membran mukus rahim.

Dalam memantau kanser endometrium, CA 125 dianggap sebagai penanda terbaik. Pada 60% pesakit yang mempunyai kambuhan awal tumor, peningkatan serum didapati CA 125.

4.4.5. LUNG KANSER

Di negara maju, populasi lelaki neoplasma ganas kanser paru-paru adalah 21% dalam struktur jumlah kematian. Kanker paru-paru adalah prototaip tumor yang disebabkan oleh karsinogen kimia. Hubungan rapat didapati antara perkembangan kanser paru-paru dan rokok, tetapi tidak semua perokok membangun kanser, tetapi hanya 5-10%, yang menunjukkan peranan utama kecenderungan genetik pada pesakit-pesakit ini. Dalam hampir 50% kes, rawatan pembedahan mungkin disyorkan semasa diagnosis awal, tetapi hanya dalam 70% daripada mereka tumor boleh dibetulkan.

Jenis kanser paru-paru utama ialah: sel skuamosa (PRL), adenokarsinoma, karsinoma sel besar, dan kanser paru-paru sel kecil (MRL). Harus diingat bahawa MRL berbeza dari jenis tumor paru-paru lain dengan ciri-ciri kursus klinikalnya. Oleh itu, semua tumor paru-paru ganas dibahagikan kepada SCLC dan kanser paru-paru bukan sel kecil (NSCLC), yang merupakan sebahagian daripada kumpulan tumor heterogen.

Dalam kanser paru-paru, penanda berikut paling kerap dipelajari: enolase khusus neuron (HCE), CEA, 19 fragtatinatin fragmen (CYFRA 21-1), antigen kanser skuamosa (SCC), CA 125, antigen polipeptida tisu (TPA).

Enolase khusus neuron mula-mula dijumpai pada neuron otak dan sistem saraf periferal. HSE adalah isoenzyme enzim enzim enzim glikolitik cytoplasmic (2-phospho-D-gliserin hidrolase, EC 4.2.1.11) dan terdiri daripada dua rantaian polipeptida γ-jenis yang hampir sama, berat molekul masing-masing adalah sama dengan 39,000 D. Di otak, bersama dengan isoform - dimer dari subunit-jenis α dan isoenzyme αγ hibrid, yang mempunyai pertalian yang sama untuk asid 2-phosphoglyceric substrat. Enolase yang mengandungi γ-subunit (α-γ dan γ-γ) ini dipanggil HCE. Isoforms boleh disintesis oleh sel-sel otak glial, dan juga oleh sel-sel somatik.

tisu. Enzim itu sendiri disintesis di neuron pusat dan periferal dan tumor malignan dari neuroectodermal asal (SCR, neuroblastomas, carcinoids usus).

Telah ditunjukkan bahawa had atas HSE pada orang yang sihat ialah 12.5 ng / ml. Memandangkan bagaimanapun, kepekatan itu sehingga 20 ng / ml

dan lebih banyak boleh berlaku dalam penyakit paru-paru yang tidak baik, untuk diagnostik klinikal, nilai penanda ambang yang lebih tinggi (> 25 ng / ml) lebih disukai. Peningkatan aktiviti HCE dalam serum dikesan dalam 40-70% daripada primer

pesakit dengan IRL dan 83-98% pesakit yang mempunyai tahap penyakit yang sama.

Menurut data yang disediakan oleh Pusat Kanser Memorial Sloan Kettering (USA), kekerapan aktiviti HCE meningkat dalam serum pesakit dengan SCR bergantung kepada kelaziman proses tumor: pada peringkat I-II, kepekaan ujian adalah 39%, pada tahap III-IV - 87%. Harus diingat bahawa dalam analisis penting diagnostik, banyak penulis mengenal pasti kekhasan yang relatif tinggi berbanding dengan penanda lain. Oleh itu, aktiviti dalam emphysema meningkat hanya dalam kes-kes yang luar biasa, berbeza dengan kepekatan CEA meningkat dalam 7-36% pemerhatian. Hasil penyelidikan menunjukkan bahawa HCE agak sesuai sebagai penanda tumor pilihan, baik dalam diagnosis pembedahan dan dalam pemantauan keberkesanan terapi untuk MRL.

Pada masa yang sama, peningkatan dalam aktiviti HCE dalam serum pesakit dengan tuberkulosis (27.3%), serta pada pesakit yang dijangkiti virus HIV, berbanding dengan yang tidak dijangkiti didapati. Pesakit dengan infiltrat alveolar atau interstitial foci dalam paru-paru juga telah meningkatkan kadar HCE dalam serum. Adalah dipercayai bahawa peningkatan HSE serum pada pesakit dengan penyakit paru-paru yang tidak seimbang dikaitkan dengan hipoksia tempatan. Keputusan yang dikemukakan perlu dipertimbangkan apabila menganalisis HCE dalam pesakit kanser paru-paru dan dalam proses paru-paru yang menghalang.

Harus diingat bahawa, memandangkan heterogenitas ketara kanser paru-paru, khususnya varian sel kecil, adalah mustahak untuk memberi perhatian terhadap signifikan diagnostik dan prognostik HCE berbanding dengan penanda tumor yang lain.

Antigen embrio-kanser, yang diwakili oleh glikoprotein dengan jisim molekul kira-kira 180 kD, juga tergolong dalam kumpulan

antigen oncofetal, disintesis dan dirahsiakan oleh sel usus embrio dan janin, serta beberapa tumor malignan (payudara, perut, kanser paru-paru). Untuk kali pertama CEA ditemui pada pesakit dengan kanser kolon. Pada masa ini, sebatian seperti CEA juga telah dikesan pada membran sel dalam tisu bukan embrio dan bukan kanser. Terdapat sebab untuk mempercayai bahawa hati adalah tapak metabolik utama CEA. Tahap CEA dalam serum darah meningkat pada 40-80% pesakit dengan neoplasma malignan dari endodermal asal, dalam 20-30% dengan bentuk lain kanser dan dalam 10-20% dengan tumor jinak. Kepekaan tertinggi CEA dan kepekatan tertinggi penanda didapati dalam adenokarsinoma dan kanser paru-paru besar.

Antigen karsinoma squamous serum adalah protein dengan massa molekul 48 kDa, yang sama dengan serpin (inhibitor protease). Tanda ini digunakan dalam diagnosis karsinoma sel skuamosa dalam pelbagai organ (kanser leher rahim, esofagus, paru-paru, tumor kepala dan leher). Lebih daripada 70% pesakit dengan PRL mempunyai tahap tinggi. Walau bagaimanapun, hanya 26.1% daripada paras penanda tumor meningkat serum dengan adenokarsinoma paru-paru dan tidak dikesan dengan SCR. Dalam 87.8% pesakit yang mengalami penderitaan awal PRL, tahap SCC serum yang tinggi dicatatkan. Mengenalpasti ungkapan SCC dalam kajian imunohistokimia tentang tumor paru-paru adalah kepentingan praktikal yang besar.

Antigen polipeptida tisu adalah campuran polydisperse cytokeratins 8, 18 dan 19 (berat molekul dari 20 hingga 45 kD), yang boleh memberi polimer dalam penyelesaian untuk membentuk oligomer. Aktiviti TPA bergantung kepada urutan asid amino dan kedudukan arginine residu. Ia biasanya didapati dalam kepekatan tinggi dalam plasenta dan tisu janin. TPA diselaraskan pada membran plasma dan retikulum endoplasma sel-sel tumor, dihasilkan oleh sel yang membiak dan dilepaskan secara spontan ke dalam alam sekitar. TPA ditemui di hampir semua tumor malignan.

Fragment dari cytokeratin 19. Kepentingan cytokeratin untuk pembezaan tisu fisiologi dan patologi telah lama diketahui dalam histopatologi. Cytokeratins adalah protein selular yang tidak boleh larut, lebih daripada 20 daripadanya kini dicirikan dengan baik dengan antibodi monoklonal. Sebaliknya

dari seluruh molekul, serpihan cytokeratin boleh larut dalam serum. Dalam ujian untuk penanda tumor CYFRA 21-1, dua jenis antibodi monoklonal (Ks 19.1 dan BM 19.21) digunakan untuk mengesan sebatian cytokeratin 19 dengan jisim molekul 30 kD. Had atas normal pada orang yang sihat ialah 2.3 ng / ml. Ujian CYFRA 21-1 mempunyai kekhususan yang baik untuk penyakit paru-paru benih, paras ambang adalah 3.3 ng / ml. Penanda mempunyai kepekaan tinggi dalam diagnosis NSCLC.

Tiada persatuan CYFRA 21-1 dengan merokok. Telah ditunjukkan bahawa tahap CYFRA 21-1 adalah sama dalam serum pesakit dengan penyakit paru-paru tidak malignan, SCLC dan kumpulan kawalan. Pada masa yang sama, tahap CYFRA 21-1 yang lebih tinggi diperhatikan pada pesakit dengan NSCLC, adenokarsinoma, dan PRL. Data yang dikemukakan mengesahkan sensitiviti dan kekhususan CYFRA 21-1 yang tinggi dalam diagnosis pembezaan antara penyakit paru-paru ganas dan tidak malignan, serta antara MRL dan NSCLC. Pesakit dengan metastasis dalam nodus limfa N2 dan N3 mempunyai tahap tertinggi CYFRA 21-1 dalam serum (5.6 ng / ml) (had fluktuasi 3.2-11.5 ng / ml) berbanding pesakit dengan N0 dan N1 (3.9-10 ng / ml) (Mann-Whitney U-test; p = 0.0373).

Dalam semua jenis kanser paru-paru, CYFRA 21-1 mempunyai sensitiviti tertinggi (57.7%) berbanding dengan CEA (45.3%) dan SCC (22.6%). Walaupun gabungan CYFRA 21-1 dan CEA untuk diagnosis NSCLC, kepekaan dan ketepatannya meningkat kepada 75.4 dan 78.1%, tetapi kekhususan menurun hingga 86.5%.

Penyelidik Jepun (University of Tsukuba) mencadangkan untuk menggunakan penentuan tahap CYFRA 21-1 dalam cairan pleural sebagai tambahan kepada pemeriksaan sitologi untuk memperbaiki diagnosis dan diagnosis pembeda kanser paru-paru. Ini disebabkan oleh peningkatan ketara penanda yang dikesan dalam cairan pleural pada pesakit kanser paru-paru (84.5 ng / ml secara purata) berbanding pesakit dengan tumor jinak (13.9 ng / ml). Di samping itu, tahap CYFRA 21-1 dalam cairan pleural pesakit dengan PRL adalah berbeza dengan pneumonia, manakala CEA tidak mendedahkan perbezaan tersebut.

Apabila menentukan CYFRA 21-1, seseorang perlu sedar akan peningkatan yang mungkin dalam tahap sehingga 10 ng / ml dalam kes penyakit hati jinak progresif dan terutama jika berlaku kegagalan buah pinggang. Pencemaran sampel dengan elemen saliva mungkin juga

membawa kepada kenaikan ketara dalam nilai CYFRA 21-1. Dalam kes ini, keputusannya tidak menjejaskan jantina, umur, merokok dan kehamilan. Kajian tentang semua jenis tumor pepejal telah menunjukkan bahawa CYFRA 21-1 adalah penanda berkesan untuk NSCLC dan PRL.

Sebagai kesimpulan, mari kita pertimbangkan beberapa ciri penggunaan di klinik penanda pertumbuhan malignan pada contoh kanser paru-paru.

Pertama sekali, anda tidak boleh menggunakan semua penanda di atas untuk pemeriksaan untuk kanser paru-paru tanpa gejala atau pada pesakit berisiko tinggi untuk mengembangkan jenis tumor ini. Diagnosis utama dan rawatan utama pesakit kanser paru-paru adalah berdasarkan kaedah pemeriksaan klinikal dan instrumental (klinikal, endoskopik, x-ray, penemuan intraoperatif).

Tambahan pula, penanda NSE harus dianggap sangat penting dalam diagnosis imunohistokimia varian tumor. Sering kali, hanya penentuan HCE dalam serum membantu mengesahkan diagnosis SCLC.

Kepekatan SCC serum> 2 mg / l menunjukkan kemungkinan 95% mengesan NSCLC dan 80% daripada kanser paru-paru sel skuamosa.

Di peringkat CA 125 di atas 100 U / ml dan CEA di atas 10 mg / l, adenokarsinoma atau kanser paru-paru sel besar harus dicadangkan.

Akhirnya, walaupun serum kepekatan serum CYFRA 21-1, TPA, HCE, CEA menunjukkan kehadiran tumor, ia tidak diperhatikan

hubungan yang kuat antara pengeluaran penanda tumor dan varian histologi tumor paru-paru. Dalam kebanyakan kes, tahap yang tinggi dalam kes ini menunjukkan kelaziman proses tumor, dan, oleh itu, prognosis harus mengecewakan. Walau bagaimanapun, nilai rendah dan purata penanda ini tidak pernah membenarkan sepenuhnya menghilangkan mana-mana varian tumor atau perkembangan penyakit.

Walaupun semua had di atas, penanda tumor dalam diagnosis utama kanser paru-paru boleh menjadi penting dalam situasi berikut.

Pertama, antigen yang berkaitan dengan tumor yang dinyatakan semasa diagnosis awal harus digunakan dalam pemantauan dalam pesakit tertentu. CYFRA 21-1, REA dan CA 125 adalah faktor prognostik yang sangat penting dalam NSCLC, dan HCE dalam MRL.

Kedua, penurunan paras penanda tumor dalam tempoh postoperative (

2-3 hari untuk CEA, 1 hari untuk NSE, beberapa jam

untuk CYFRA 21-1) memberikan maklumat berguna kepada doktor mengenai pembedahan radikal yang dilakukan dan keberkesanan terapi, dan dengan itu, mengenai ramalan yang baik. Sebaliknya, penurunan dalam tahap penanda yang perlahan dalam serum menandakan ketidakstabilan operasi dan mencadangkan kehadiran tumor sisa tumor.

Ketiga, peningkatan yang beransur-ansur dalam penanda tumor mungkin merupakan tanda pertama penyakit yang berulang. Peningkatan sedemikian boleh dikesan 12 bulan sebelum tanda-tanda klinikal berulang. Untuk kanser paru-paru, HCE boleh berfungsi sebagai kriteria untuk diagnosis pembezaan pelbagai jenis tumor histologi, terutama dalam kes di mana tidak mungkin untuk melakukan biopsi dan mengesahkan jenis tumor dengan data morfologi.

4.5. DIAGNOSTIK GENETIK MOLEKULAR

Tugas utama diagnostik genetik molekul moden (MHD, diagnostik DNA) adalah pengesanan anomali turun-temurun untuk kegunaan selanjutnya dalam diagnosis, membuat ramalan dan memilih strategi rawatan untuk banyak penyakit. Pada masa yang sama, MHD dianggap jauh lebih luas daripada hanya menganalisis urutan DNA genom manusia, kerana hampir selalu maklumat tambahan tentang penyakit keturunan juga boleh diperolehi dengan menganalisis keadaan kromosom itu sendiri, dan RNA, dan protein, dan metabolit.

Seperti kaedah lain dalam biokimia klinikal, ujian genetik digunakan untuk diagnosis pembezaan penyakit. Dalam beberapa penyakit, misalnya, dalam bentuk keturunan kanser atau "kesilapan metabolisme," pengesanan mutasi menjadi kriteria diagnostik yang penting seperti gejala klinikal. Namun, tentu saja, kelebihan utama diagnostik DNA adalah keupayaan untuk menentukan kerentanan terhadap penyakit tertentu pada tahap presimtomatik. Dalam sesetengah kes, ini memungkinkan untuk mencegah perkembangan penyakit itu sendiri dengan campur tangan pembedahan, terapi dadah atau mengubah gaya hidup pesakit. Di samping itu, ujian DNA pranatal dapat mengesan warisan gen patologi dan, dengan itu, menentukan petunjuk untuk gangguan buatan kehamilan.

Ia perlu untuk memerhatikan hala tuju yang menjanjikan MHD sebagai farmakogenetik. Tepat menaip genotip pesakit membolehkan penilaian gen yang secara langsung berkaitan dengan penyerapan, metabolisme dan tindakan ubat-ubatan, iaitu peluang yang nyata untuk mengenal pasti pesakit yang sangat sensitif terhadap ubat tertentu, dan untuk mengelakkan komplikasi disebabkan oleh intoleransi terhadap ubat ini semasa rawatan. Dalam beberapa kes, genotype juga membolehkan anda memilih ubat yang paling sesuai. Sudah tentu, adalah selamat untuk mengatakan bahawa apabila farmakogenetik berkembang, terapi dadah akan semakin bergantung kepada analisis genotip pesakit.

Oleh itu, penggunaan MHD dalam amalan klinikal menawarkan banyak peluang bukan sahaja untuk mendiagnosis dan menilai risiko penyakit genetik, tetapi juga untuk pemilihan terapi dadah individu. Diharapkan perkembangan aktif genetik molekul manusia akan meletakkan diagnostik DNA setanding dengan alat-alat yang sangat diperlukan dalam senjata dari seorang doktor biokimia, contohnya, kaedah untuk menentukan aktiviti enzim dalam darah.

4.5.1. JENIS REBUILING GENETIK

Dalam populasi biasanya terdapat beberapa variasi (alel) bagi setiap gen. Sekiranya kekerapan varian tersebut agak tinggi dan tidak dapat dijelaskan oleh kejadian mutlak identiti mutasi yang sama dalam keluarga yang berlainan, maka kita bercakap tentang polimorfisme sesuatu lokus yang diberikan.

Varian gen yang lebih jarang dirujuk sebagai mutasi. Apakah batas antara polimorfisme dan mutasi? Ia dianggap bahawa polimorfisme termasuk varian gen yang terdapat dalam bentuk heterozigot lebih, dan mutasi kurang daripada 1% penduduk. Walau bagaimanapun, dalam praktiknya, mutan sering dipanggil alel yang berpotensi untuk patologi tertentu, walaupun kekerapan mereka dalam populasi melebihi 1%. Disenaraikan di bawah adalah jenis mutasi yang boleh membawa kepada perubahan patologi.

Mutasi mulas, atau penggantian nukleotida, adalah mutasi mutasi yang paling biasa. Penggantian nukleotida dalam beberapa jawatan kodon tidak membawa kepada penggantian asid amino yang dikodkan; mutasi tersebut dipanggil senyap atau sinonim. Apabila asid amino yang dikodkan sebagai akibat daripada mutasi muntah, fungsi protein sering berubah. Pemeliharaan fungsi protein diperhatikan jika

Asid amino yang diperolehi daripada kodod mutan tergolong dalam kelas struktur yang sama seperti asid amino biasa. Penggantian nukleotida tunggal mempunyai kesan yang besar terhadap protein, menyebabkan pembentukan kodon berhenti (mutasi tidak masuk akal). MRI dan protein yang dipenggal sering kerap tidak aktif dan merosot dengan cepat.

• Pemadaman dan penyisipan. Mutasi tersebut bervariasi dari satu hingga jutaan nukleotida dan, dengan itu, dipanggil mikro dan penghapusan makro (sisipan). Maklum, makromutasi menjejaskan segmen kromosom yang sangat besar (daripada 10 juta pasangan asas), iaitu. ia menjadi mungkin untuk mengesan mereka menggunakan analisis cytogenetic. Micromutations menjejaskan sejumlah kecil nukleotida, dan kaedah untuk menganalisis urutan nukleotida DNA digunakan untuk mencari mereka. Penyisipan dan penghapusan kecil mungkin tidak menjejaskan fungsi protein yang dikodkan. Akibat fatal biasanya diperhatikan apabila bilangan nukleotida penyisipan / penghapusan tidak berganda dari tiga. Apabila ini berlaku, bingkai bacaan bertukar dan jujukan asid amino tidak bermakna disintesis. Selalunya, ia sangat terganggu dengan pembentukan kodon berhenti baru. Satu contoh klasik kesan pergeseran bingkai pada kesan penghapusan adalah dua penyakit berkaitan - Duchenne dan Becker distrofi otot. Kedua-duanya disebabkan oleh mutasi dalam gen dystrophin, dan 2/3 daripada mutasi ini adalah dalam kedua-dua penyakit penghapusan. Distrofi otot Becker jauh lebih ringan daripada Duchenne, tetapi perbezaan ini tidak berkaitan dengan saiz penghapusan. Alasan untuk perbezaannya adalah bahawa dalam majoriti kes dodenne myodstrophy yang dikesan, penghapusan menyebabkan perubahan dalam bacaan bacaan, dan akibatnya, distrophin tidak dapat dibentuk sepenuhnya, sementara dengan myodstrofi Becker, dystrophin mutant mengekalkan beberapa aktiviti.

• Dalam beberapa kes, mutasi menjejaskan kawasan bukan pengkodan DNA yang terlibat dalam permulaan transkripsi gen tertentu atau splicing mRNA. Perubahan sedemikian juga boleh mengakibatkan gangguan struktur, kestabilan atau peraturan biasa terhadap ungkapan protein ini.

• Mutasi yang tidak stabil, atau dinamik, biasanya berkembang di kawasan yang mengandungi banyak salinan ulangan trinukleotida. Akibat kesilapan replikasi DNA atau penyebaran yang tidak sama rata, bilangan ulangan sedemikian boleh meningkat atau berkurangan, akibatnya mutasi tersebut dinamakan dinamik. Jika nombor itu

pengulangan melebihi nilai ambang tertentu, fungsi gen yang diberikan atau yang berdekatan terganggu. Mekanisme untuk mematikan gen semasa pengumpulan ulangan trinukleotida tidak sepenuhnya jelas. Khususnya, dalam sindrom kromosom X yang rapuh, peningkatan bilangan CGG berulang di lokus FRAXA di atas 200 membawa kepada metilasi dan inaktivasi gen ini. Peningkatan dalam bilangan ulangan trinukleotide juga mendasari penyakit Huntington (lebih daripada 35 CAG berulang dalam gen Huntington) dan distrofi myotonik (lebih 50 ulangan dalam rantau 3'-diterjemahkan dari gen DMPK yang mengodkan kinase protein). Ciri ciri penyakit ini adalah bahawa dalam satu keluarga, keterukan penyakit ini dapat bertambah dalam beberapa generasi disebabkan oleh perkembangan nukleotida berulang.

Secara umum, kemunculan mutasi menyebabkan perubahan dalam fungsi atau ungkapan protein. Perubahan ini memanifestasikan dirinya sebagai peningkatan dan penurunan, selalunya sehingga kehilangan, fungsi atau ekspresi protein yang lengkap. Dalam kes kenaikan fungsi, juga mungkin untuk protein untuk memperoleh fungsi baru.

PERGERAKAN DENGAN FUNGSI RUGI

Pengurangan aktiviti berfungsi protein dalam tisu boleh menjadi hasil perubahan dalam kedua-dua struktur protein dan aktiviti transkrip gen tertentu. Sebagai contoh, pengurangan tahap ekspresi reseptor LDL disebabkan oleh mutasi di rantau promoter akan membawa kepada hiperkolesterolemia yang sama yang akan diperhatikan jika kuantiti normal reseptor fiktif berfungsi disintesis yang tidak dapat mengikat atau menginternet lipoprotein.

Perubahan dalam struktur protein yang disebabkan oleh penggantian asid amino atau gangguan pemprosesan mRNA akibat mutasi di laman splicing membawa kepada kemunculan mRNA dan protein yang tidak normal yang mengalami kemerosotan dipercepatkan, mengakibatkan pengurangan dalam jumlah protein aktif. Sebagai contoh, ketiga-tiga alel gen thiopurine methyl transferase yang paling biasa menyandarkan protein yang merendahkan cepat, menyebabkan penurunan mendadak dalam aktiviti enzim, yang disertai oleh peningkatan kepekaan pesakit kepada thiopurine. Dalam kes-kes lain, seperti dengan talasemia, pemansuhan keseluruhan gen boleh dipatuhi, yang membawa kepada ketiadaan lengkap produk.

Mekanisme kehilangan fungsi berfungsi sebenarnya protein boleh sangat berbeza. Akibatnya, mutasi boleh

penggantian asid amino yang memainkan peranan penting dalam struktur atau aktiviti pemangkin. Hasil daripada mutasi, pemprosesan biasa atau pengangkutan protein mungkin terganggu. Sebagai contoh, mutasi yang paling kerap menyebabkan fibrosis sista, penghapusan fenilalanin pada kedudukan 506 gen CFTR, tidak menjejaskan sintesis atau aktiviti berfungsi protein ini, tetapi mengganggu pengangkutan intraselularnya, akibatnya ia tidak dimasukkan ke dalam membran plasma dan oleh itu kehilangan keupayaannya berfungsi sebagai saluran klorin.

Sebagai peraturan, mutasi dengan kehilangan fungsi membawa kepada penyakit dengan cara warisan resesif. Ini disebabkan oleh fakta bahawa untuk fungsi penuh laluan metabolik biasanya cukup jumlah protein aktif, yang dihasilkan oleh satu alel biasa. Dan kebanyakan penyakit ini.

Kurang biasa adalah kes di mana jumlah protein yang disintesis menjadi tidak mencukupi. Dalam kes ini, penyakit akan mula muncul walaupun terdapat satu alel mutant, dan warisan menjadi dominan. Sedikit diketahui penyakit sedemikian, salah satunya adalah hiperkolesterolemia keluarga yang disebabkan oleh kecacatan pada gen reseptor LDL. Penyakit ini juga dicirikan oleh kesan dos gen, yang ditunjukkan dalam fakta bahawa hiperkolesterolemia keluarga lebih teruk dalam homozygote berbanding dengan heterozygotes.

Jenis warisan dominan ditunjukkan ketika protein mutan tidak hanya kehilangan aktivitasnya, tetapi juga mengganggu fungsi alel normal dalam heterozygotes. Keadaan ini termasuk dalam kesusasteraan yang dipanggil kesan dominan-negatif. Kesan ini didapati dalam kes protein multimerik, yang, khususnya, termasuk collagens atau faktor transkripsi dimerik.

MUTASI DENGAN FUNGSI MEMENUHI

Di antara pelbagai fungsi peningkatan mutasi, yang paling menarik dari sudut pandang biokimia klinikal adalah kes-kes apabila protein memperoleh fungsi baru. Fungsi yang baru diperolehi boleh berlaku pada tahap seperti interaksi enzim dengan substrat baru, pengaktifan tidak dapat dipulihkan dari protein yang memancarkan isyarat atau saluran ion, gangguan proses normal inactivation enzim, oligomerisasi yang tidak normal protein atau sintesis protein chimeric.

The missensmutation of Al₃₆₆-Kelabu dalam gen GNAS1 yang mengodkan α-subunit protein GTP mengikat G heterotrimerik. Ini pasangan protein 7-domain penghantar hormon transmembran dengan adenylate siklase. Mutasi membawa kepada perubahan berganda dalam sifat protein. Pertama, pembebasan KDNK dipercepatkan dan, dengan itu, pecahan daripada protein yang terikat GTP (aktif) ασ meningkat, yang membawa kepada pengaktifan konstitutif adenylate siklase. Kedua, protein menjadi termolabile pada 37 ° C. Dalam hal ini, dalam semua organ, kecuali untuk testis, aktiviti Gs berkurangan, yang menyebabkan perkembangan Albright osteodystrophy keturunan. Dan dalam testis, di mana suhu lebih rendah, protein Gs diaktifkan secara tidak terulang, yang membawa kepada testoxicosis.

Alasan yang paling biasa untuk pemerolehan fungsi adalah peningkatan ekspresi gen atau pelanggaran tempat atau masa ekspresi, yang paling ciri-ciri sel-sel malignan berubah.

Untuk mutasi dengan pemerolehan fungsi, sebagai peraturan, jenis warisan yang dominan adalah ciri. Dalam kes-kes yang jarang berlaku di mana mutasi dengan pemerolehan fungsi berada dalam keadaan homozygous, bentuk penyakit yang sangat teruk diperhatikan, selalunya dengan kematian pranatal. Contohnya ialah achondroplasia homozygous, punca dwarfism yang paling biasa, yang disebabkan oleh mutasi dalam gen FGFR3, yang menyandi reseptor untuk faktor pertumbuhan fibroblast. Pemotongan tapak kromosom di mana FGFR3 terletak pada penyakit lain tidak menyebabkan keabnormalan kerangka ciri achondroplasia, yang mencadangkan peningkatan atau pengambilan fungsi dalam penyakit ini. Achondroplasia sentiasa dijumpai dalam bentuk heterozigot, kerana homozygosity untuk ciri ini adalah maut.

PRINSIP-PRINSIP PENCARIAN UNTUK MUTASI

Pendekatan umum untuk mencari mutasi dalam DNA genom manusia adalah berdasarkan beberapa prinsip.

Penggunaan satu kaedah atau yang lain dalam diagnostik DNA bergantung kepada ketersediaan maklumat mengenai jenis mutasi mungkin dalam pesakit yang diberikan. Dalam kes di mana jenis mutasi tidak diketahui, kaedah penyaringan digunakan untuk mengesan sebarang perbezaan dalam urutan nukleotida gen mutan dan normal. Jika mutasi diketahui, sebagai contoh, ia telah dikenalpasti dalam saudara-mara, yang lain, yang lebih mudah digunakan untuk peperiksaan.

dan pada masa yang sama kaedah yang lebih berkesan yang boleh dipanggil kaedah pengesanan mutasi yang diketahui.

Selanjutnya, tanpa mengira arah (pemeriksaan atau pengesanan) kaedah yang dipilih, adalah perlu untuk mengambil kira bahawa satu kumpulan kaedah adalah berdasarkan kekhususan pasangan nukleotida dalam pembentukan dua helai DNA dan satu lagi pengiktirafan urutan DNA oleh enzim.

Untuk kumpulan pertama kaedah, serpihan urutan gen di bawah kajian, sepadan dengan jenis liar, iaitu, yang paling biasa dalam populasi, digunakan sebagai urutan rujukan. Ini boleh menjadi satu primer primer oligonukleotide (kira-kira 20 nukleotida), atau fragmen DNA yang lebih lama yang digunakan untuk hibridisasi. Sekiranya DNA pesakit mengandungi mutasi di rantau yang diliputi oleh sampel, hibridisasi sepenuhnya di antara alel mutan dan sampel adalah mustahil. Ini membawa kepada ketiadaan produk tindak balas rantai polimerase (PCR), atau pembentukan duplikat DNA yang tidak mencukupi yang mengandungi kawasan nukleotida yang tidak berpasangan, yang dikesan oleh pelbagai kaedah kimia atau enzim.

Satu contoh klasik kaedah berdasarkan pengiktirafan urutan DNA oleh enzim adalah penggunaan enzim sekatan, enzim yang memecahkan DNA di kawasan yang mengandungi urutan yang ketat individu 4-8 nukleotida panjang. Penampilan penyelewengan dalam urutan nukleotida akibat mutasi boleh membawa kepada kehilangan tapak belahan yang sudah sedia ada untuk sebarang enzim sekatan, atau sebaliknya, pada penampilannya. Dalam kumpulan kaedah yang sama, enzim polimerase DNA digunakan. Enzim-enzim ini mensintesis rantaian pelengkap dengan tepat mengikut urutan matriks tunggal terkandas. Menggunakan blok nukleotida berlabel, adalah mungkin untuk menentukan urutan nukleotida terletak pada matriks yang diberikan. Prinsip ini merangkumi penjujukan enzimatik (penentuan urutan nukleotida) mengikut kaedah Sanger, serta dalam versi mudahnya, yang direka untuk menentukan urutan nukleotida seksyen pendek DNA (penjujukan mini).

Dalam kebanyakan kes, sebelum analisis mutasi yang betul, serpihan genom pesakit yang dikaji dikuatkan oleh PCR. Matlamat PCR biasanya pendaraban mudah.

bilangan salinan serpihan ini, yang memudahkan analisa DNA secara teknikal (Rajah 4.3). Dalam kebanyakan variasi PCR dalam heterozigot, kedua-dua alel normal dan mutant dikuatkuasakan dengan kecekapan yang sama, dan diskriminasi mereka dijalankan pada peringkat seterusnya. Terdapat juga spesies alel

Rajah. 4.3. Skim Reaksi Rantaian Polimerase

PCR, di mana primer digunakan yang homolog kepada alel biasa atau mutan, yang membolehkan kehadiran mutasi untuk ditentukan di peringkat PCR oleh kehadiran atau ketiadaan produk penguatan.

Kaedah sejagat yang biasa digunakan untuk mendiagnosis mutasi ialah penjujukan DNA. Urutan digunakan kedua-dua untuk mencari mutasi yang tidak diketahui dan mengesahkan pelanggaran yang dikesan oleh kaedah lain. Kaedah-kaedah sedia ada membolehkan penjujukan produk PCR secara langsung, dengan mengelakkan pengklonan fragmen PCR dalam bakteria. Kelebihan penjujukan adalah serba serbi dan sangat bermaklumat. Batasan utama kaedah ini adalah kos yang tinggi, yang tidak membenarkan penggunaannya sebagai yang utama apabila mencari mutasi.

Bilangan kaedah yang sedia ada untuk menganalisis mutasi adalah sangat besar, dan keterangan mereka tanpa keterlaluan memerlukan buku yang berasingan. Berikut adalah perihalan hanya kaedah yang lebih baik disesuaikan untuk digunakan dalam amalan klinikal, iaitu: memenuhi keperluan berikut: sensitiviti yang mencukupi untuk mengenal pasti mutasi, kebolehulangan yang baik, kos rendah dan kemungkinan automasi.

KAEDAH PENYELESAIAN MUTASI

Kaedah pemeriksaan mutasi digunakan dalam kes-kes di mana sifat mutasi tidak diketahui, dan gambaran klinikal penyakit keturunan menunjukkan di mana gen tertentu penyusunan semula boleh berlaku. Sebagai contoh, kehadiran jenis hypercholesterolemia IIa dalam kombinasi dengan xanthomas tendon menunjukkan kehadiran hiperkolesterolemia keluarga dan menunjukkan bahawa mutasi perlu dicari dalam gen yang berkaitan dengan penangkapan sel LDL, terutamanya dalam gen reseptor LDL. Oleh kerana mutasi dalam gen ini dengan hypercholesterolemia keluarga adalah sangat pelbagai dan boleh menjejaskan keseluruhan panjang gen, adalah perlu untuk menganalisis sebahagian besar DNA. Urutan serpihan gen yang panjang terlalu mahal, oleh itu kaedah yang lebih mudah digunakan.

ANALISIS MAKLUMAT DNA MACRO-RESTORING

Untuk mencari DNA makroskopik menggunakan pembengkakan Selatan. Dalam kaedah ini, DNA genomik pada mulanya berpecah-pecah menggunakan enzim sekatan, selepas itu dihasilkan

Serpihan DNA dipisahkan oleh elektroforesis gel, denatured dan dipindahkan ke membran nitrocellulose. DNA pada cetakan yang diperolehi dari gel (blot) diinkubasi dengan fragmen berlabel gen yang di bawah kajian, yang membiak dengan fragmen DNA genomik yang mengandungi gen. Dengan kehadiran DNA makroskopik yang menjejaskan gen ini, set atau saiz serpihan dengan sampel berlabel yang hibridkan akan berbeza dari norma.

Rajah. 4.4. Analisis Heteroduplex

ANALISIS HETERODUPLEX Pencarian untuk microdeletions / insertions dengan saiz kurang daripada 25 pasang asas serta penggantian nukleotida tunggal lebih sukar. Untuk analisis mereka, varian khas kaedah elektroforetik sering digunakan. Salah satu yang paling mudah adalah analisis heterodupleks (Rajah 4.4). Dalam kaedah ini, sampel yang mengandungi campuran normal (rujukan) dan serpihan DNA yang diperkuatkan di bawah penyiasatan dipanaskan untuk menafikan DNA, dan kemudian disejukkan dengan pemulihan struktur DNA dua stranded. Oleh kerana terdapat perbezaan kecil dalam urutan nukleotida tidak menghalang hibridisasi, sebahagian daripada dupleks yang dihasilkan terdiri daripada rujukan dan DNA yang diuji. Dalam bidang rujukan dan DNA ujian, yang berbeza dalam komposisi nukleotida, pasangan nukleotida yang normal tidak mungkin dan kesesuaian yang dipanggil terbentuk. DNA double-stranded, yang mempunyai ketidakcocokan dalam strukturnya, mengenai elektroforesis berpindah secara berbeza daripada duplex yang lengkap, yang memungkinkan untuk mengesan serpihan yang tidak bermigrasi selepas pewarnaan DNA.

ANALISIS POLYMORFISM MAKLUMAT DNA SINGLE-GRANN

Kaedah pemeriksaan mutasi elektroforetik lain yang popular adalah polimorfisme konformasi serpihan tunggal polimorfisme (SSCP). Prinsip kaedah ini didasarkan pada hakikat bahawa jika denatur dengan pemanasan DNA disejukkan dengan mendadak, duplexes tidak terkandas dua kali ganda akan terbentuk secara mendadak, tetapi kawasan-kawasan dua-stranded pendek dalam setiap fragmen DNA yang terdirus tunggal (Rajah 4.5). Biasanya, beberapa varian yang agak stabil dibentuk, yang, disebabkan oleh penyesuaian ruang yang berlainan, bermigrasi dengan cara yang berbeza pada elektroforesis. Bidang-bidang yang saling melengkapi koma biasanya pendek, dan apa-apa perubahan akibat daripada penggantian tunggal nukleotida biasanya membawa kepada kehilangan bentuk duplex intrachain ini. Akibatnya, pengedaran dan intensiti band DNA yang terdirus tunggal berubah pada electrophoregram. Kaedah ini tidak mengatakan apa-apa tentang sifat perbezaan dalam urutan nukleotida, jadi sampel yang tidak normal mestilah disusun.

Rajah. 4.5. Analisis polimorfisme penyesuaian DNA terkandas tunggal

ELECTROPHORESIS ARSITEKNIK DNA Β DENATURANT GRADIENT Lebih banyak elektrik yang boleh dihasilkan dan bermaklumat daripada SSCP adalah analisis elektroforetik DNA dalam kecerunan denaturant (Rajah 4.6). Jelas sekali, mana-mana penggantian nukleotida akan membawa kepada perubahan dalam kekuatan dupleks DNA, dan ia akan dinamakan sebagai rantai tunggal pada suhu yang tidak normal atau kepekatan ejen denial berbanding dengan urutan biasa. Dalam kaedah ini, elektroforesis dijalankan dalam gel polyacrylamide yang mengandungi kepekatan denaturant yang lebih tinggi di bahagian bawah daripada di bahagian atas. Semasa elektroforesis, serpihan DNA normal dan mutan diturunkan dalam pelbagai bahagian gel. Oleh kerana pergerakan rantai tunggal terhasil jauh lebih rendah,

Rajah. 4.6. Elektroforesis dalam kecerunan denatur

daripada DNA double-stranded (disebabkan oleh ciri-ciri konformasi DNA tunggal yang terkandas), serpihan denatured secara mendadak melambatkan penghijrahan, sementara dua stranded terus bergerak. Oleh itu, serpihan DNA normal dan mutan berpindah pada jarak yang berlainan dalam gel. Kadang-kadang sebagai penggunaan denaturant bukan bahan kimia, tetapi kecerunan suhu.

DENATURING LIQUID FUEL-EFFICIENT

CHROMATOGRAPHY Perbezaan dalam kekuatan dupleks normal dan mutan juga boleh dikesan dengan menggunakan kromatografi cecair prestasi tinggi. Dalam kaedah ini, serpihan DNA, sama dengan kaedah elektroforetik yang diterangkan di atas, didedahkan kepada kecerunan ejen denial, tetapi analisis DNA dijalankan oleh kaedah kromatografi menggunakan pengesanan spektrofotometri. Kaedah ini sangat sensitif dan mudah diautomatikkan, dan oleh itu ia semakin digunakan untuk diagnostik DNA klinikal.

PENGELUARAN CHEMICAL OF NUCLEOTIDE UNPACKED Kumpulan kedua kaedah adalah berdasarkan pengesanan mutasi menggunakan enzim atau pemprosesan kimia yang secara khusus memusnahkan kawasan-kawasan yang bukan pelengkap mengawan.

Serpihan DNA yang dianalisis adalah denatured, bercampur dengan sampel kawalan yang mengandungi DNA biasa, dan disejukkan untuk membentuk duplexes, yang mana, jika pesakit mempunyai mutasi, akan mengandungi kawasan-kawasan yang tidak berpasangan. Rawatan heteroduplex DNA dengan hydroxylamine atau osmium tetroksida membawa kepada pengubahsuaian nukleotida yang tidak berpasangan yang mengandungi cytosine dan thymidine. Rawatan berikutnya dengan piperidine membawa kepada pembelahan DNA pada nukleotida. Hasilnya, saiz DNA dipelihara dalam sampel biasa, dan mutan mengandungi satu set serpihan sepadan dengan mutasi yang mempengaruhi nukleotida C atau T. Kaedah ini tidak digunakan secara meluas, mungkin disebabkan ketoksikan tinggi reagen yang digunakan.

PERLINDUNGAN TERHADAP RNKAZY Dalam kaedah lain, kehadiran nukleotida yang tidak berpasangan ditentukan menggunakan enzim RNase. Kaedah ini menggunakan probe RNA berlabel yang sepadan dengan urutan gen yang normal, yang membiak dengan fragmen DNA di bawah kajian (Rajah 4.7). Sebagai sebahagian daripada dupleks DNA / RNA, RNA adalah tahan terhadap RNase, oleh itu kaedah ini dipanggil perlindungan terhadap RNase. Walau bagaimanapun, di kawasan yang berbeza dalam urutan nukleotida antara sampel dan sampel yang dianalisis, pasangan nukleotida tidak berlaku. Pembentukan serpihan RNA direkodkan oleh elektroforesis. Kaedah ini adalah salah satu daripada mutasi mutasi yang paling sensitif dan skrining, tetapi tidak digunakan secara meluas, nampaknya disebabkan oleh ketidakupayaan bekerja dengan probe RNA labil. Terdapat kaedah lain berdasarkan pengiktirafan enzim asas yang tidak berpasangan; ia tidak jelas betapa luasnya ia akan digunakan dalam diagnosis klinikal.

MENGGUNAKAN MUTASI DIAGNOSTIK Kaedah elektroforetik penyaringan mutasi adalah kepekaan yang tidak mutlak, mereka biasanya mengesan hanya kira-kira separuh daripada mutasi dan polimorfisme dalam serpihan yang dianalisis, dan hanya sensitiviti penentuan

elektroforesis menghampiri 100%. Digabungkan dengan kos yang agak rendah dan kemungkinan automasi, ini menjadikan kaedah ini semakin popular.

Satu lagi ciri kaedah penyaringan adalah, dengan hasil yang positif, analisis enzim urutan atau sekatan tambahan diperlukan kerana kaedah penyaringan tidak

Rajah. 4.7. Kaedah perlindungan RNase

memberi apa-apa maklumat mengenai sifat perbezaan nukleotida. Apabila melakukan diagnostik DNA, ia tidak mencukupi untuk mengesan penyelewengan dalam urutan nukleotida dalam pesakit, yang membawa kepada penggantian asid amino yang dikodkan. Ia perlu untuk mengesahkan bahawa penggantian asid amino ini secara signifikan penting. Kaedah langsung terdiri daripada mendapatkan protein mutan rekombinan dan menentukan aktivitinya. Pendekatan yang memakan masa dan mahal ini digunakan terutamanya untuk tujuan penyelidikan. Dalam amalan, lebih kerap mereka dipandu oleh jenis penggantian asid amino. Dalam kes apabila asid amino biasa dan mutan tergolong dalam kelas struktur yang berbeza, kebarangkalian perubahan fungsi dalam protein lebih tinggi. Kebarangkalian disfungsi protein lebih tinggi sekiranya mutasi itu mempengaruhi bahagian-bahagian gen yang genap secara konservasi, iaitu, ketentuan-ketentuan di mana asid amino yang sama ada di beberapa spesies mamalia. Kehadiran tapak sedemikian biasanya akan mempengaruhi sintesis, pengangkutan atau fungsi protein, dan sebarang perubahan di dalamnya mempengaruhi aktiviti protein. Sebagai contoh, analisis genetik reseptor gen LDL hamster Cina, arnab, tikus, tikus, dan Xenopus laevis, masing-masing, 81, 79, 77, 76, dan 70% homologi kepada reseptor manusia. Pangkalan data UMD-LDLR diakses melalui Internet mengandungi beberapa program untuk menganalisis mutasi dalam gen penerima LDL, termasuk kemungkinan menganalisis konservatisme bagi setiap segmen gen.

Maklumat tambahan tentang patogenik mutasi boleh diperoleh dengan memeriksa saudara-mara pesakit. Sekiranya mutasi yang sama hadir dalam saudara-mara pesakit dengan tanda-tanda penyakit ini (contohnya, paras kolesterol tinggi dalam hypercholesterolemia keluarga), tetapi tidak hadir dalam individu yang sihat (lebih daripada 100 penderma biasanya ditayangkan tanpa tanda-tanda penyakit ini), kebarangkalian Mutasi ini patogen, sangat tinggi.

Secara umum, walaupun sensitiviti mutlak kaedah penyaringan mutasi, nisbah antara kandungan maklumat dan kos kaedah ini agak tinggi, dan ia digunakan secara meluas dalam amalan. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa kuasa ramalan negatif mereka adalah kecil. Dalam erti kata lain, ketiadaan sebarang ciri-ciri sampel DNA apabila dianalisis dengan kaedah pemeriksaan tidak bermakna bahawa DNA ini tidak mengandungi mutasi.

KAEDAH MESEJUTAN MUTASI

Dalam kes apabila kemungkinan variasi penyesuaian genetik diketahui dan tidak terdapat banyak daripada mereka, anda boleh menggunakan kaedah yang lebih cepat dan lebih murah daripada kaedah penyaringan mutasi. Kaedah-kaedah ini berdasarkan sama ada pada hibridisasi DNA, atau keupayaan enzim sekatan untuk mengiktiraf urutan nukleotida yang ditakrifkan atau polimerase DNA untuk mensintesis DNA yang melengkapi matriks (penjujukan mini).

Rajah. 4.8. Analisis sekatan

ANALISIS PENGHASILAN Kaedah paling mudah untuk mengesan mutasi ialah analisis sekatan (Rajah 4.8). Asas kaedah ini adalah kekhususan endonucleases khusus yang sangat tinggi sehubungan dengan urutan nukleotida tertentu. Setiap enzim bakteria ini mengiktiraf urutan yang ketat individu 4-8 nukleotida dan memotong dua helai DNA di dalam atau berhampiran tapak ini. Ia cukup untuk menggantikan satu nukleotida untuk melanggar sekatan enzim ini. Dalam kes di mana nukleotida polimorf adalah sebahagian daripada tapak sekatan, ia boleh genotip dengan kebolehpercayaan 100% menggunakan enzim sekatan. Penggantian nukleotida selalunya melanggar laman sekatan yang sedia ada, tetapi kadang-kadang membuat laman web baru. Kelemahan kaedah ini ialah nukleotida polimorfik tidak selalu terletak di tapak pengiktirafan mana-mana sekatan. Penyelesaian separa mungkin dalam kes di mana kawasan di mana mutasi itu terletak mengandungi sekurang-kurangnya beberapa nukleotida yang membentuk tapak sekatan. Tapak sekatan lengkap boleh dibuat secara artifisial semasa PCR. Untuk melakukan ini, gunakan primer yang tidak sepenuhnya sesuai dengan urutan nukleotida dalam bidang mutasi, tetapi mengandungi 1-2 nukleotida non-pelengkap yang melengkapi tapak sekatan, yang termasuk nukleotida polimorfik. Biasanya, pengenalan sebilangan kecil asas bukan komplementer sedikit mengurangkan kecekapan PCR, jadi selepas penguatan tapak sekatan baru muncul di dalam produk, di mana nukleotida polimorfik juga terlibat. Analisis sekatan selanjutnya dilakukan dengan cara yang sama seperti dalam kaedah standard.

PCR ALLELSPECIFIC Dalam sesetengah kes, PCR boleh digunakan untuk tidak memperkayakan serpihan DNA genom yang dikaji, tetapi untuk secara langsung mengesan mutasi (Rajah 4.9). Dalam perwujudan ini, salah satu primer menyerap dengan rantau DNA di mana terdapat nukleotida polimorf. Suhu penyepuhaan primers dipilih supaya pengikatan primer dan penguatan berikutnya berlaku hanya dengan kebetulan lengkap urutan DNA dan primer. Sebagai contoh, apabila primer yang sepadan dengan urutan mutant mengikat DNA biasa, nukleotida yang tidak berpasangan terbentuk, yang mengurangkan kekuatan primer yang mengikat DNA. Pada suhu penyepuhlindapan yang cukup tinggi

Rajah. 4.9. Tindak balas rantaian polimerase yang khusus untuk allele

secara amnya terhenti untuk mengikat kepada alel normal, PCR tidak meneruskan dan produk tidak terkumpul. Biasanya tindak balas dengan primer yang sepadan dengan alel biasa diletakkan selari. Tindak balas ini berfungsi sebagai kawalan positif, menunjukkan penguatan biasa. Oleh kerana kehadiran satu ketidakcocokan sedikit dapat mengurangkan kekuatan pengikatan primer kepada DNA, kadang kala ketidaksetiaan kedua diperkenalkan ke urutan primer untuk mengganggu kestabilan dupleks dan mengurangkan hasil produk dengan kehadiran nukleotida yang tidak berpasangan di rantau polimorfik.

PCR Β REAL REMAINS

Kelebihan kaedah PCR khusus alel yang diterangkan di atas adalah pengurangan bilangan peringkat dalam prosedur analisis, kerana ia tidak memerlukan pemprosesan produk dengan larangan atau penggunaan kaedah elektroforetik yang kompleks.

Lebih-lebih lagi, kaedah ini dipercepat dengan menggunakan PCR (RT-PCR) masa nyata. Dalam kaedah ini, pembentukan produk tidak dipantau oleh elektroforesis, seperti dalam kaedah PCR standard, tetapi secara langsung semasa PCR untuk pengumpulan DNA double-stranded dalam medium reaksi. Pengumpulan DNA ditentukan selepas setiap kitaran pempolimeran dengan meningkatkan pendarfluor pewarna hijau SYBR atau analognya, pendarfluor yang meningkat secara dramatik ketika berinteraksi dengan DNA double-stranded, tetapi tidak bergantung pada kehadiran nukleotida atau primer. Instrumen untuk RT-PCR adalah gabungan penguat dan fluorimeter PCR. Selepas amplifikasi selesai, kekhususan produk yang diperolehi dapat ditentukan dengan mengukur titik lebur, yang dipantau oleh pengurangan pendarfluor SYBR Green.

PENGUJIAN TAQMAN Terdapat cara lain untuk mendaftarkan produk PCR secara langsung dalam campuran reaksi tanpa elektroforesis. Kaedah ini, yang dipatenkan oleh Hofmann LaRoche, didasarkan pada pengesanan DNA yang diperkuat menggunakan probe oligonukleotida yang menghidrolisis dengan bahagian tengah urutan diperkuat. Di hujung sampel oligonukleotide, yang dipanggil TaqMan, adalah nukleotida yang dilabelkan dengan dua pewarna pendarfluor yang berbeza, salah satunya yang menghilangkan pendarfluor yang lain. Akibat pelindapkejutan, tahap pendarfluor pewarna kedua adalah kecil. Taq polimerase, yang melengkapkan helai baru dari salah satu primer, memisahkan sampel TaqMan, yang mengikat ke tengah-tengah kawasan DNA yang diperkuatkan, disebabkan oleh aktiviti exonucleasenya, yang menghasilkan nukleotida berlabel fluoresen yang dilepaskan ke dalam larutan dan kesan pelindapkejutan itu hilang, kerana ia hanya diamati kes apabila fluorophores terletak berdekatan antara satu sama lain. Akibatnya, pendarfluor pewarna semakin meningkat, lebih banyak sampel oligonukleotida dimusnahkan oleh polimerase DNA semasa amplifikasi, iaitu. lebih banyak produk terbentuk. Kaedah ini juga digunakan untuk menganalisis mutasi. Untuk ini, dua sampel TaqMan digunakan, dilabelkan dengan pasangan fluorofores yang berlainan dan berbeza dalam urutan nukleotida di rantau polimorfik, salah satunya yang sesuai dengan jenis liar dan yang lain kepada mutan. Degradasi Sampel Polimer DNA

Rajah. 4.10. Probe TaqMan. P - pewarna wartawan, pendarfluor T - quencher

dijalankan pada suhu di mana hanya kompleks pelengkap sepenuhnya antara serpihan dan sampel dianalisis. Dengan meningkatkan pendarfluasan pewarna yang membentuk sampel normal atau mutant, adalah mungkin untuk menentukan varian mana yang terdapat dalam sampel dianalisis. Kaedah ini membolehkan anda membezakan antara pembawa mutasi hetero dan homozygous.

MOLECULAR BAKENS Satu lagi kaedah pengesanan mutasi, berdasarkan kesan pelindapkejutan pelindapkejutan, dilaksanakan dalam kaedah suar molekul (Rajah 4.11). Oligonukleotide dipanggil buoy, 3'- dan 5'-hujung yang dilabelkan dengan dua pewarna, salah satunya bertindak sebagai penghilang. Berbeza dengan sampel TaqMan, pelampung lebih panjang dan mengandungi berhampiran hujung bahagian pelengkap pendek antara satu sama lain, yang pada suhu biasa saling menyerap antara satu sama lain untuk membentuk struktur rambut. Dalam kes ini, pewarna yang terletak di hujung pendekatan oligonukleotide antara satu sama lain dan pendarfluor satu pewarna dipadamkan oleh yang lain. Di tengah-tengah pelampung, urutan nukleotida sepadan dengan rantau DNA di bawah kajian. Selepas denaturasi oleh pemanasan, yang membawa kepada peleburan bahagian rambut, campuran DNA dengan buoys disejukkan, yang memungkinkan untuk membentuk dupleks buoy dengan DNA dianalisis. Apabila penyejukan selanjutnya, kancing-kancing dibentuk semula di pelampung bebas dan pendarfluor berkurangan. Sebaliknya, dalam suar yang terikat pada DNA dianalisis,

Rajah. 4.11. Kaedah suar molekul. P - pewarna wartawan, pendarfluor T - quencher

pewarna kekal jauh dari satu sama lain dan pendarfluor mereka kekal tinggi. Hibridisasi DNA ujian dengan baldi yang mengandungi urutan nukleotida biasa atau mutant di bahagian tengah membolehkan menentukan genotip DNA ujian.

HYBRIDIZATION WITH ALL-SPECIFIC

Kaedah ini didasarkan pada hibridisasi DNA ujian dengan oligonukleotides homologous ke tapak mutasi dan urutan sekitarnya. Kaedah ini wujud dalam dua bentuk. Kadang-kadang produk PCR dimobilkan secara padat, dan label oligonukleotida ditambah dalam larutan. Keadaan pencucian dipilih sedemikian rupa sehingga dupleks yang mengandungi asas yang tidak berpasangan telah dimusnahkan. Hasilnya, hanya oligonukleotida yang 100% pelengkap kepada DNA yang dianalisis kekal di matriks. Dengan menambah oligonukleotida sepadan dengan urutan kepada varian normal atau mutan, adalah mungkin untuk menentukan nukleotida yang terdapat dalam DNA dianalisis. Dalam varian kedua kaedah ini, oligonukleotida tidak dapat dipindah pada matriks, dengan produk PCR berlabel hibridisasi.

Kelebihan kaedah hibridisasi dengan oligonukleotida adalah kemungkinan pengecilannya, apabila satu set oligonukleotida yang luas dimobilkan pada mikrocip, yang membolehkan anda untuk mengesan banyak mutasi pada masa yang sama. Kesukaran utama kaedah ini adalah keperluan untuk pemilihan syarat-syarat ketat bagi pengguanan hibridisasi dan pembersihan DNA komplementer yang tidak sempurna. Tidak jelas bagaimana secara meluas kaedah ini akan digunakan dalam diagnostik DNA praktikal.

REAKSI SATU SPESIFIK Satu kaedah yang berkesan untuk mengesan penggantian tunggal nukleotida dan penyusunan semula pendek ialah reaksi ligase (Rajah 4.12). DNA dianalisis dengan dua oligonukleotida, salah satunya berakhir dengan nukleotida, melengkapi tapak polimorfik, dan kedua bersebelahan dengannya. Selepas penghasilan hibridisasi, ligase DNA enzim melintangkan pautan oligonukleotida untuk membentuk satu lagi serpihan yang lebih lama, yang sangat berbeza dari oligonukleotida asal dalam mobiliti

Rajah. 4.12. Reaksi ligase allele tertentu

dengan elektroforesis. Jika oligonukleotida tidak sepenuhnya melengkapi fragmen DNA dan selepas hibridasi nukleotida yang tidak berpasangan terbentuk di kawasan polimorf, ligase tidak menyambungkan oligonukleotida tersebut dan serpihan panjang tidak terbentuk. Oleh itu, dengan melakukan reaksi ligase dengan satu sama dan satu daripada dua sampel khusus alel, seseorang boleh genotipkan sampel DNA untuk nukleotida tertentu.

Dalam kaedah ini, produk PCR dihidunkan dengan oligonukleotida yang mengikat pada bahagian polimorfisme (Rajah 4.13). Selepas hibridisasi, polimerase DNA dan satu daripada empat nukleotida diubah suai ditambah kepada campuran reaksi. Dalam tindak balas ini, doloxynucleotides yang berlabel fluorescen digunakan, sebagai akibatnya polimerase DNA hanya boleh melengkapkan satu nukleotida yang melengkapi dengan yang terletak di kedudukan dianalisis. Oleh itu, reaksi akan berlaku hanya di dalam tiub, di mana nukleotida ditambah, pelengkap kepada yang dianalisis. Dalam sesetengah kes, kesemua empat nukleotida hadir dalam campuran tindak balas, tetapi dilabelkan dengan pewarna yang berlainan. Analisis pendarfluor pada empat panjang gelombang membolehkan anda menentukan yang nukleotida diaktifkan dan, dengan itu, nukleotida yang dianalisis adalah pelengkap kepadanya. Oleh kerana kaedah ini menggunakan prinsip yang sama seperti dalam penjujukan DNA enzimatik, ia sering dipanggil penjujukan mini.

Terdapat kaedah lain untuk menentukan mutasi berdasarkan aktiviti polimerase DNA. Dalam salah satu daripadanya, dipanggil pyrosequencing, setiap langkah sambungan polimerase DNA dicatatkan oleh pembentukan pirofosfat, yang dipantau menggunakan reaksi enzimatik konjugasi, mengakibatkan pecahnya chemiluminescence sebagai tindak balas kepada pembentukan pirofosfat (Rajah 4.14). Kaedah ini membolehkan penjujukan hanya seksyen DNA yang singkat, jadi penggunaan utamanya adalah untuk menganalisis mutasi. Nukleotida yang akan dianalisis dikenal pasti dengan penambahan yang mana dari empat nukleotida (nukleotida konvensional digunakan dalam kaedah ini) mengakibatkan pecahnya chemiluminescence.

Rajah. 4.13. Penjujukan mini

Rajah. 4.14. Prinsip penjujukan DNA

DETEKSI MUTASI Β DIAGNOSTIK Apabila digunakan dengan betul, kaedah pengesanan menentukan kehadiran atau ketiadaan mutasi dengan sensitiviti dan kekhususan yang sangat tinggi, yang membolehkan maklumat yang diperolehi oleh kaedah ini digunakan untuk membuat keputusan yang sangat penting, seperti keperluan pengguguran semasa diagnosis pranatal.

Terdapat dua kaedah untuk diagnosis pranatal. Amniosentesis terdiri daripada pemilihan kira-kira 10 ml cecair amniotik melalui dinding abdomen (Rajah 4.15). Istilah optimum

Rajah. 4.15. Amniosentesis

menjalankan - minggu kehamilan ke-16. Sel-sel janin diasingkan dari cecair dengan sentrifugasi dan segera dianalisis oleh PCR atau diletakkan dalam budaya. Sel-sel dalam budaya membahagikan, dan selepas beberapa ketika mereka cukup untuk menjalankan analisis kromosom, dan kemudian - biokimia. Kaedah kedua, biopsi villi chorionic, boleh dilakukan pada peringkat awal kehamilan, pada minggu 10-12 (Rajah 4.16). Prosedur ini terdiri daripada biopsi transabdominal atau transcervical dari villi chorionic. Sel chorion boleh ditanam atau dianalisis segera sekiranya terdapat bahan yang cukup untuk analisis DNA. Jika kelainan kromosom atau mutasi dikesan, kehamilan boleh diganggu oleh ibu bapa.

Mengendalikan diagnosis mutasi pranatal masuk akal apabila terdapat kaedah yang boleh dipercayai untuk mengesan mutasi yang terdapat dalam keluarga tertentu. Dalam beberapa kes, ia boleh ditentukan

Rajah. 4.16. Biopsi korionik

sama ada janin mewarisi penyakit keturunan, tidak mengetahui lokasi sebenar mutasi, tetapi bergantung kepada analisis keterkaitan genetik penyakit dalam keluarga. Walau bagaimanapun, ini tidak selalu mungkin, kerana untuk analisis gabungan, sampel DNA daripada beberapa saudara yang sakit dan sebilangan besar ahli keluarga yang sihat diperlukan.

4.5.2. CIRI APLIKASI DIAGNOSTIK DNA

Nilai diagnostik maksimum ujian genetik diperhatikan dalam kes di mana terdapat korelasi yang tinggi antara kehadiran kecacatan genetik dan kemungkinan membangunkan patologi, iaitu, untuk penyakit yang mempunyai penetrasi yang tinggi.

Penyakit seperti itu mengalami tekanan pemilihan semulajadi yang berterusan, akibatnya frekuensi mereka dalam populasi umum biasanya kecil. Dalam hal ini, kebanyakan ujian genetik yang digunakan dikaitkan dengan diagnosis bentuk-bentuk penyakit yang jarang berlaku. Bahkan bentuk yang paling umum dari penyakit monogenik manusia yang dijelaskan di bawah ini, secara klinikal dinyatakan tidak lebih kerap daripada dalam satu orang dari beberapa ratus.

Penyakit-penyakit manusia seperti hipertensi, kencing manis, penyakit kardiovaskular, walaupun bergantung pada faktor genetik, mempunyai penetrasi rendah, kompleks, berubah-ubah dan struktur genetik yang tidak dikaji, oleh itu, walaupun perlu untuk mencari kecenderungan genetik terhadap penyakit biasa, penyelidikan dalam amalan sangat terhad.

FAKTOR KECEKAPAN Nisbah keterangan tentang hasil diagnostik DNA dan kos pelaksanaannya sebahagian besarnya ditentukan oleh kerumitan genetik penyakit ini. Contohnya termasuk hemochromatosis, di mana dua mutasi menyebabkan hampir semua kes klinikal di kalangan populasi putih, dan hiperkolesterolemia keluarga, yang boleh disebabkan oleh lebih daripada 800 mutasi dalam gen penerima LDL, tidak ada yang lebih biasa daripada 1% pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga. Kebanyakan penyakit keturunan adalah perantaraan dalam lingkungan ini, menghampiri hypercholesterolemia keluarga, apabila kos diagnostik DNA dapat membatasi pelaksanaannya.

Di bawah keadaan tertentu, kerumitan diagnosis dan, dengan itu, kosnya dapat dikurangkan. Ini adalah mungkin dalam populasi di mana struktur genetik penyakit lebih mudah daripada populasi lain. Kesan ini paling jelas dalam populasi dengan kesan pengasas yang dipanggil. Istilah genetik ini bermakna bahawa sebahagian besar penduduk mewarisi mutasi tertentu dari salah satu nenek moyangnya. Oleh kerana kejadian rawak semata ini dalam populasi ini, kebanyakan kes penyakit ini disebabkan oleh mutasi ini. Contoh tipikal yang berkaitan dengan pengujian genetik adalah penduduk Afrikaner, orang-orang Afrika Selatan dari asal-usul Eropah utara. Afrikaner moden adalah keturunan sejumlah kecil keluarga dari Belanda yang berhijrah ke Afrika pada abad ke-17 hingga ke-18. Antara Afrikaner, hiperkolesterolemia keluarga, yang membawa kepada perkembangan awal penyakit arteri koronari, adalah beberapa kali lebih biasa daripada penduduk Eropah atau Amerika. Di samping itu, majoriti (> 95%) kes hiperkolesterolemia keluarga dalam populasi putih Afrika Selatan disebabkan oleh hanya satu daripada tiga mutasi di reseptor LDL. Keseragaman genetik sedemikian berbeza dengan struktur genetik hypercholesterolemia keluarga di negara-negara lain, di mana beratus-ratus mutasi digambarkan, tidak ada yang lebih biasa daripada 1-2% pesakit. Nampaknya, beberapa keluarga imigran (sekurang-kurangnya tiga) mempunyai mutasi, yang kini dipanggil afrikanerskimi, yang menjadi punca utama hiperkolesterolemia keluarga dalam keturunan mereka. Dari sudut pandang perubatan praktikal, ujian genetik molekul orang kulit putih di Afrika Selatan kerana kehadiran hiperkolesterolemia keluarga adalah pendekatan yang agak berkesan dan agak murah yang membolehkan diagnosis presimtomatik penyakit ini. Tidak seperti di Afrika Selatan, negara lain memerlukan senjata yang jauh lebih mahal untuk kaedah molekul untuk membuat diagnosis seperti itu.

Untuk penyakit keturunan yang lain, terdapat juga perbezaan kekerapan mutasi di antara populasi. Contohnya, cis mutasi mutasi₂₈₂

Tayar dalam gen HFE, yang membawa kepada perkembangan hemochromatosis, adalah sangat biasa di populasi Eropah, di mana kekerapan pengangkutnya adalah sehingga 10-15%. Sebaliknya, penduduk Afrika, Asia dan Australia asli

Mutasi ini sangat jarang berlaku. Mutasi CIS sepatutnya₂₈₂-Tirus berasal dari Eropah sekitar 2,000 tahun yang lalu.

Sebagai tambahan kepada kesan pengasas, mekanisme biologi kedua yang memudahkan pencarian mutasi walaupun dalam populasi terbuka genetik adalah adanya titik mutasi panas dalam gen. Dibuktikan bahawa kebarangkalian berlakunya mutasi berbeza di kawasan genom dengan kandungan GC-nukleotida yang berlainan. Juga dikenali sebagai urutan di mana polimerase DNA a dihentikan; di kawasan tersebut, penghapusan sporadic sering dijumpai dalam pelbagai gen. Oleh sebab faktor-faktor ini, mutasi tidak diagihkan sama rata sepanjang gen, tetapi tertumpu di kawasan-kawasan tertentu, yang memudahkan pencarian mereka.

Oleh itu, untuk diagnostik DNA yang berkesan, maklumat diperlukan pada mutasi yang paling kerap yang membawa kepada perkembangan penyakit ini dalam populasi yang mana pesakit itu dimiliki.

FAKTOR NILAI DIAGNOSTIK

Dalam beberapa gangguan metabolik keturunan, kehadiran penyakit ini boleh disyaki semasa analisis biokimia. Sebagai contoh, pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga biasanya mempunyai tahap kolesterol LDL yang tinggi, dan dalam hemochromatosis, tepu transferrin dengan zat besi meningkat. Parameter biokimia tertakluk kepada kebolehubahan dalam setiap individu. Akibatnya, individu, misalnya, dengan tahap kolesterol LDL yang tinggi, disarankan untuk mengulangi ujian dengan selang 3 bulan untuk memastikan bahawa penyelewengan metabolik yang dikesan dapat dipercayai. Dalam beberapa kes, penunjuk biokimia berada dalam zon yang dikenali sebagai kelabu, yang seterusnya merumitkan diagnosis. Di sinilah diagnostik DNA boleh membantu. Kehadiran mutasi menunjukkan kecenderungan purata sepanjang hidup untuk mengalihkan parameter biokimia ini ke sisi patologi, jadi untuk bercakap, kesediaan patologi. Berbeza dengan fenotip biokimia, genotip tidak tertakluk kepada ciri-ciri individu dan variasi populasi parameter biokimia. Oleh itu, diagnostik DNA membolehkan mengesahkan diagnosis biokimia dengan kaedah bebas, dan juga untuk menolak kehadiran penyebab lain gangguan biokimia ini. Jelasnya, keterangan maksimum diagnosis DNA gangguan metabolik keturunan tercapai apabila ia digabungkan dengan kaedah biokimia klasik.

Apabila membincangkan kekhususan dan sensitiviti kaedah diagnostik DNA, seseorang harus terlebih dahulu menentukan apa yang dipertaruhkan - penentuan mutasi tertentu atau mencari gangguan genetik yang tidak diketahui dalam pesakit. Dalam kes mutasi tertentu, yang mana kaedah pengesanan yang dipercayai telah dibangunkan, kepekaan dan spesifikasi pengesanan hampir 100%. Untuk menentukan nilai diagnostik ujian genetik total molekul, perlu mengambil kira kepekaan pengesanan mutasi dalam kombinasi dengan penetrasi mereka.

Nilai diagnostik positif ujian itu sebahagian besarnya ditentukan oleh penetrasi mutasi. Sebagai contoh, pengesanan trisomi pada kromosom 21, atau mutasi khusus untuk Duchenne distrofi otot atau penyakit Huntington, menunjukkan bahawa individu-individu ini dengan kebarangkalian hampir 100% mempunyai atau akan mengembangkan sindrom klinikal yang sepadan. Walau bagaimanapun, nilai diagnostik yang tinggi ini tidak biasa untuk semua ujian genetik. Dengan mutasi penembusan yang rendah, sebagai contoh, dalam pembawa mutasi hemochromatosis, kemungkinan untuk mewujudkan manifestasi klinikal tidak melebihi beberapa peratus. Dalam kes sedemikian, pengesanan kecacatan hanya menunjukkan kecenderungan untuk perkembangan penyakit ini, yang sangat bergantung kepada kehadiran faktor keturunan tambahan dan faktor persekitaran.

Semakin mudah dan lebih banyak mempelajari struktur genetik penyakit ini, lebih mudah untuk mengesan mutasi dan semakin tinggi kepekaan ujian. Malangnya, sebahagian besar penyakit genetik disebabkan oleh pelbagai mutasi, yang sering terdapat dalam gen yang berlainan. Dalam kombinasi dengan keupayaan terhad kaedah molekul moden, ini mengurangkan kepekaan ujian genetik molekul. Sebagai contoh, pada masa ini, walaupun dalam makmal genetik molekul terbaik yang bekerja dengan pesakit yang mempunyai hypercholesterolemia keluarga, mutasi hanya dapat dikesan pada separuh pesakit dengan diagnosis klinikal yang disahkan. Satu lagi contoh ialah myodistrop Duchenne. Dalam kes ini, penyakit penghapusan dalam gen dystrophin boleh dikesan hanya dalam 70% kes, dan selebihnya pesakit memerlukan analisis histologi tambahan terhadap biopsi otot. Dalam kes di mana ujian tidak dapat mengesan semua perubahan genetik yang membawa kepada penyakit itu, kuasa ramalan negatifnya rendah.

Dalam keadaan tertentu, kuasa ramalan negatif ujian DNA boleh menjadi sangat tinggi. Kami bercakap tentang diagnostik pranatal dan presimptomatik dalam kes-kes di mana mutasi patogen yang terdapat pada ibu bapa diketahui. Dalam keadaan sedemikian, ketepatan tinggi kaedah molekul membolehkan dengan kebolehpercayaan yang mencukupi untuk menunjukkan bukan sahaja kehadiran, tetapi juga ketiadaan mutasi ibu bapa dalam janin atau anak.

Diringkaskan, kita boleh mengatakan bahawa kebanyakan ujian genetik molekul mempunyai kuasa ramalan positif yang penting, yang menjadikannya lebih baik untuk menggunakannya di klinik, terutamanya dalam hal penetrasi tinggi dan patogenik mutasi. Sebaliknya, kuasa ramalan negatif kebanyakan ujian molekul adalah kecil, kecuali apabila diketahui mutasi di kalangan ibu bapa.

4.5.3. CONTOH MENGGUNAKAN DIAGNOSTIK DNA DI KLINIK

Seperti yang diketahui umum, genetik perubatan klasik menggambarkan penyakit monogenik tinggi-menembusi dan klinikal yang serius. Kekerapan penyakit semacam itu biasanya tidak melebihi 1 per 5000 penduduk. Kira-kira seribu penyakit keturunan monogenik dapat dikesan menggunakan analisis DNA. Senarai ujian dan makmal yang melaksanakannya sentiasa dikemas kini di Internet (http://www.geneclinics.org). Kebanyakan diagnostik DNA kini digunakan dalam kaunseling genetik dan diagnosis pranatal untuk mengelakkan kelahiran kanak-kanak dengan patologi.

Walau bagaimanapun, sebagai tambahan kepada kes monogenik klasik, penyakit keturunan sering ditemui di klinik, yang dicirikan oleh penembusan yang agak rendah dan agak ringan. Secara tradisinya, ia dianggap monogenik, bagaimanapun, data terkumpul baru-baru ini menunjukkan lebih banyak sifat oligogenik penyakit-penyakit ini.

Berikut adalah perbincangan terperinci tentang beberapa penyakit oligogenik manusia biasa, seperti hemochromatosis, thrombophilia keturunan, hiperkolesterolemia keluarga, fibrosis kistik dan kardiomiopati hipertropik. Pengangkut mutasi Heterozygous yang membawa kepada penyakit ini berlaku dalam populasi dengan kekerapan 1 dalam 500 hingga 1 dalam 20 orang. Oleh kerana frekuensi penduduk yang tinggi penyakit dalam kumpulan ini, yang penting

jumlah sumbangan kepada patologi manusia, mungkin melebihi sumbangan penyakit keturunan jarang. Untuk semua penyakit ini, pengujian DNA membolehkan diagnosis pragmatik, dan untuk hemochromatosis, thrombophilia, dan hypercholesterolemia, dan profilaksis berikutnya, kedua-duanya secara farmakologi dan dengan mengubah gaya hidup.

Ini adalah salah satu gangguan metabolik genetik yang paling biasa yang disebut kesilapan metabolik kongenital. Hemochromatosis (GC) berlaku dalam 1 daripada 200-300 orang di Eropah Utara.

Triad klasik - kencing manis, sirosis dan pigmentasi kulit ("kencing gangsa") - telah digambarkan pada awal tahun 1865, dan pada tahun 1935, penyakit familial penyakit ini terbukti. Dasar manifestasi klinis GC adalah kecacatan biokimia - pengumpulan berlebihan besi dalam sel parenkim hati, pankreas, kelenjar pituitri jantung dan anterior. Untuk menghalang perkembangan manifestasi klinikal, anda boleh menggunakan cara yang sangat mudah dan pada masa yang sama berkesan - phlebotomy pencegahan. Fenotip GC pertengahan adalah tahap tinggi besi dalam plasma dan hati, yang dinilai oleh pelbagai ujian biokimia, seperti tepu transferrin dengan besi, kepekatan feritin dan kandungan besi dalam hati.

Manifestasi klinikal GC sangat beragam. Salah satu manifestasi yang paling kerap ialah kerosakan parenchymal hati kronik. Ciri ciri adalah penambahan pigmentasi kulit umum atau setempat. 30-60% daripada pesakit yang mengalami penyakit maju mempunyai diabetes. Pada peringkat awal GC, gejala tidak spesifik seperti kelesuan, hepatomegali, arthropathy, cardiomyopathy, diabetes, hiperpigmentasi kulit, atau hipogonadisme yang nyata. Manifestasi klinik bergantung pada faktor genetik dan luaran, seperti kandungan besi dalam diet, derma darah dan kehilangan fisiologi pada wanita semasa haid.

Pada tahun 1996, gen telah dikenalpasti yang bertanggungjawab terhadap bentuk GC yang paling biasa, yang dipanggil HFE. Gen ini mengkodekan protein transmembran yang terdiri daripada domain sitoplasmik pendek, rantau transmembrane dan tiga domain ekstraselular yang berinteraksi dengan β₂-mikroglobulin di permukaan sel. Protein HFE mengikat pada permukaan enterosit ke reseptor transferrin dan mengurangkan pertalian untuk transferrin yang membawa

besi Dalam ketiadaan HFE aktif berfungsi, mengikat dan seterusnya endositosis peningkatan transferrin, yang membawa kepada pengumpulan besi di dalam sel, di mana ia disimpan sebagai kompleks dengan ferritin. Antara pesakit yang berasal dari Celtic dengan GC klinikal yang teruk, kira-kira 90% homozigot untuk mutasi Cis₂₈₂-Tayar dalam gen HFE, dan kebanyakan baki mempunyai kombinasi Cys₂₈₂-Tyr dan mutasi lain - GiS_bz-Asp. Hasil daripada mutasi Cis₂₈₂-Tyr mengganggu pembentukan ikatan disulfida di salah satu domain ekstraselular protein HFE, pengesahannya terganggu dan protein kekal selepas sintesis dalam retikulum endoplasma. Akibatnya, protein terhenti untuk dijelaskan di permukaan sel, yang membawa kepada penangkapan besi yang dipertingkatkan, yang tidak mencukupi untuk keperluan organisma. Di kebanyakan populasi Caucasoid, frekuensi pembawa heterozigot alel Cis₂₈₂-Julatnya kira-kira 10%, dan bagi orang Basques dan orang Ireland dari asal Celtic, kekerapan polimorfisme ini boleh mencapai 30%. Tidak seperti orang Eropah, mutasi ini hampir tidak pernah dijumpai di Mongoloid dan Negroid. Mutasi CIS sepatutnya₂₈₂-Tirus berasal kira-kira 2,000 tahun yang lalu di kalangan penduduk Celtic dan tersebar di seluruh Eropah disebabkan penghijrahan penduduk, iaitu, pengasas menyebabkan frekuensi tinggi mutasi ini.

Terdapat penyakit lain dengan gambar klinikal yang menyerupai GC keluarga klasik (juga dikelaskan sebagai jenis 1 GC), tetapi dengan asal yang berlainan. Juvile GC (jenis 2), serta jenis 1 GC, diwarisi dalam cara resesif autosomal dan disebabkan oleh mutasi dalam gen yang tidak diketahui. Tipe 3 GC juga merupakan penyakit resesif dan dikaitkan dengan mutasi di reseptor transferrin. GC dari jenis ke-4 dan ke-5 adalah diwarisi secara dominan dan disebabkan oleh mutasi dalam gen ferroportin, pengangkutan besi dalam usus, dan ferritin, masing-masing. Semua bentuk ini sangat jarang, dan hari ini definisi mereka tidak memainkan peranan praktikal.

Tayar dalam gen HFE dicirikan oleh penembusan yang tinggi berkenaan dengan fenotip perantaraan, iaitu, tanda biokimia lebihan besi dalam tubuh. 95% lelaki berusia lebih 40 tahun yang homozygous untuk mutasi ini mempunyai kelebihan besi dan terdapat tanda-tanda dan gejala klinikal. Wanita premenopause mempunyai risiko yang lebih rendah akibat kehilangan darah semasa

haid. Kesan fenotip daripada mutasi GiS_bz-Asp kurang ketara. Fibrosis atau sirosis hati dikesan dengan menganalisis biopsi dalam 4-25% pembawa homozigot alel Cis₂₈₂

Julat menembak Di samping itu, alel Cis₂₈₂-Tulang merosakkan perkembangan karsinoma hepatoselular. Pada lelaki dengan GC dan sirosis, risiko relatif karsinoma hepatoselular adalah 200 kali lebih tinggi.

UJIAN UNTUK MEDIA

Kehadiran gejala di atas adalah petunjuk untuk ujian genetik pada GC. Walau bagaimanapun, diagnosis dibuat semasa gambaran klinikal diperluaskan, apabila terlambat untuk melaksanakan pencegahan kecacatan utama. Dalam hal ini, ramai penyelidik menyokong keperluan untuk menyaring penduduk kerana kehadiran GC. Penyakit ini memenuhi banyak keperluan untuk penyakit yang menjalani pemeriksaan, iaitu. berlaku agak kerap, mempunyai fasa laten sebelum manifestasi klinikal, mudah didiagnosis oleh kaedah biokimia dan genetik dan boleh dicegah dengan bantuan rawatan yang berkesan dan murah.

Walau bagaimanapun, untuk pemeriksaan masa kini dianggap pramatang kerana kekaburan, terutamanya yang berkaitan dengan penetrasi GC. Sudah tentu dinasihatkan untuk menguji saudara-mara pesakit dengan GC, yang harus mengukur tahap tepu transferrin dengan besi, kandungan ferritin dan penanda biokimia disfungsi hepatik, serta menentukan kehadiran mutasi dalam gen HFE dengan kedudukan 282 dan 63.

Dari sudut pandangan teknikal, pengesanan mutasi ini tidak sukar. Analisis sekatan atau pelbagai bentuk penguatan atau hibridisasi khusus alel biasanya digunakan.

4.5.3.2. Thrombophilia keturunan

Thrombophilia adalah kecenderungan untuk mengembangkan trombosis yang dikaitkan dengan gangguan pembekuan darah kongenital dan diperolehi dan fibrinolisis. Thrombophilia paling kerap diwujudkan dalam bentuk trombosis vena dan tromboembolisme, yang berlaku dengan kekerapan kira-kira 1 per 1000 penduduk setahun.

Terdapat bentuk famili trombophilia, yang digambarkan sejak tahun 1950-an. Penyebab utama trombophilia turun temurun (NTF) adalah kekurangan antithrombin III,

Kemudian, dua lagi bentuk NTF telah dikenal pasti - mutasi faktor pembekuan V, yang menyebabkan ketahanan faktor V untuk mengaktifkan protein C, dan mutasi dalam gen prothrombin G20210A, yang meningkatkan tahap prothrombin dalam plasma. Di samping itu, hyperhomocysteinemia sederhana, sering dikaitkan dengan polimorfisme yang meluas dalam gen MTHFR, juga merupakan faktor risiko untuk trombosis vena.

PERMOHONAN THROMBOEMBOLIC Keterukan manifestasi klinikal NTF sangat berbeza. Selalunya mereka meneruskan bentuk yang sangat ringan dan kehadiran mereka hanya dapat ditentukan oleh kaedah makmal. Walau bagaimanapun, dalam banyak kes, pembawa mutasi membina trombosis urat mendalam pada bahagian bawah kaki, thromboembolism paru, trombophlebitis dangkal, serta trombosis vena penyetempatan lain. Kecacatan keturunan ini biasanya tidak dikaitkan dengan risiko penularan arteri. NTFs menjangkakan perkembangan trombosis pada usia muda: sehingga 40% pesakit yang berusia lebih muda dari 45 tahun dengan trombosis urat dalam yang tidak dialami mempunyai salah satu bentuk NTF. Pada pesakit yang lebih tua atau di hadapan faktor-faktor yang mencetuskan NTF diperhatikan dalam 30% kes trombosis. Pada pesakit dengan gabungan kecacatan keturunan, risiko komplikasi thromboembolic semakin meningkat.

Kekurangan keturunan antitrombin III dan protein C dan S berlaku kurang dari 1% populasi, tetapi pada pesakit dengan tromboembolisme vena (VTE) didapati hampir 10% daripada kes. Risiko VTE dalam pesakit tersebut adalah 5-8 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Sebab-sebab kekurangan antikoagulan semulajadi ini mungkin berkurang dalam sintesis mereka atau (lebih sering) penurunan fungsi fungsinya protein sambil mengekalkan tahap normal. Kecacatan sintesis protein atau fungsi disebabkan oleh beratus-ratus mutasi yang berlainan dalam gen ini.

Rintangan keturunan untuk protein C diaktifkan adalah penyebab utama NTF. Dalam lebih daripada 95% kes, rintangan disebabkan oleh mutasi muntah dalam gen F Factor, yang dipanggil Leyden, di mana kedudukan 506 arginine digantikan oleh glutamin. Sisa asid amino ini biasanya menyebabkan pembekuan proteolitik faktor V oleh protein yang diaktifkan C. Protein C adalah antikoagulan semula jadi yang diaktifkan oleh thrombin-thrombomodulin

kompleks pada sel endothelial dan menghancurkan faktor V_a dan viii_a, menyebabkan menghentikan pembentukan thrombus. Proses ini dipercepat dengan ketara dalam kehadiran protein S, yang bertindak sebagai kofaktor protein C. Jika terdapat penggantian asid amino dalam faktor Va Arg₅₀₆-Gln yang diaktifkan protein C tidak boleh memecahnya, yang membawa kepada pemeliharaan aktiviti faktor Va dan pembentukan trombus yang meningkat (Rajah 4.17).

Mutasi Leiden berlaku hampir secara eksklusif di kalangan orang kulit putih, di mana kira-kira 5% daripada populasi adalah pembawa. Oleh kerana frekuensi tinggi genetik ini dalam populasi umum, ia harus dirujuk kepada polimorfisme

Rajah. 4.17. Rintangan kepada protein C diaktifkan, yang disebabkan oleh mutasi Leiden.

dalam kesusasteraan, nama mutasi telah ditetapkan kepadanya. Antara pesakit dengan VTE, kekerapan mutasi ini lebih tinggi dan kira-kira 20%. Risiko VTE dalam pembawa mutasi Leiden bergantung kepada dos gen: dalam heterozigot, ia meningkat 2-7 kali, dan homozigot - 40-80 kali. Kebarangkalian jumlah tromboembolisme dalam kehidupan pembawa mutasi ini ialah 30%.

Allele polimorfik G20210A dalam rantau 3'-diterjemahkan daripada gen prothrombin dalam populasi umum berlaku dengan kekerapan 2%, tetapi di kalangan pesakit dengan VTE, perkadaran pembawa polimorfisme meningkat kepada 7%. Oleh itu, kehadiran polymorphism G20210A dalam gen prothrombin meningkatkan risiko VTE oleh kira-kira 3 kali. Kesan patologis polimorfisme ini adalah untuk meningkatkan aktiviti prothrombin dalam plasma. Tahap prothrombin dalam homozygote AA adalah 1.5 kali lebih tinggi daripada homozygote dalam alel GG biasa, yang menyumbang kepada trombosis. Ternyata, G → Mutasi merujuk kepada jenis mutasi dengan pemerolehan fungsi, kerana ia meningkatkan kecekapan pemprosesan 3'-akhir mRNA, yang membawa kepada pengumpulan mRNA dan peningkatan sintesis protein prothrombin.

Satu lagi faktor predisposisi untuk trombosis ialah peningkatan paras homocysteine, asid amino yang terbentuk semasa metabolisme metionin. Peningkatan sederhana dalam homocysteine meningkatkan risiko trombosis arteri dan vena. Sebab kenaikan itu boleh jadi diet tidak normal (kekurangan pyridoxine, cobalamin, folat), atau faktor genetik, seperti polymorphism Al.₆₇₇

Aci dalam gen methylenetetrahydrofolate reductase - enzim yang memainkan peranan penting dalam menentukan tahap homocysteine dalam plasma. Aktiviti varian enzim ini hanya kira-kira 1/3 daripada biasa. Kira-kira 10% orang kulit putih adalah pembawa heterozig dengan polimorfisme ini. Kekerapan VTE dalam pembawa terpencil polimorfisme ini tidak berbeza dari biasa, tetapi beberapa data menunjukkan bahawa polimorfisme C677T menyumbang kepada manifestasi NTF yang lain.

KEAMANAN DAN PATOLOGI OBSTETRIK Semasa kehamilan, tahap faktor koagulasi yang bergantung kepada vitamin K meningkat, kandungan protein S menurun, dan fibrinolisis dihambat. Perubahan ini secara fisiologi boleh dilaksanakan, kerana ia bertujuan untuk mengurangkan kehilangan darah semasa bersalin, tetapi mereka juga meningkatkan kemungkinan VTE semasa hamil (2.5 kali) dan terutama pada masa selepas bersalin (20 kali).

Di hadapan NTF, kebarangkalian ini lebih tinggi dan boleh mencapai 100 kali ganda dalam homozygotes untuk faktor V. Leiden mutasi. Majoriti (sehingga 60%) wanita dengan VTE yang berkembang selama kehamilan mempunyai mutasi Leiden.

Selain tromboembolisme vena, NTF menyumbang kepada pembangunan patologi obstetrik. Pelanggaran peredaran plasenta uterine lengkap akibat trombosis boleh membawa kepada pelbagai komplikasi kehamilan, seperti keguguran, kelahiran mati, gangguan plasenta, preeklampsia, dan keterlambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak kajian telah menunjukkan peningkatan NTF pada pesakit dengan komplikasi ini. Terdapat juga bukti bahawa kehadiran mutasi bukan sahaja pada ibu, tetapi juga pada janin boleh meningkatkan lagi risiko trombosis dan infark plasenta, yang mengakibatkan kehilangan janin. Risiko relatif komplikasi kehamilan dalam pembawa heterozygous daripada mutasi atau polimorfisme Leiden dari gen prothrombin G20210A mengikut pelbagai kajian telah meningkat sebanyak 2-3 kali.

Penerimaan pil kontraseptif juga menyumbang kepada pembangunan VTE. Kesan ini diperbesar pada wanita dengan NTF. Risiko membangunkan VTE dalam pembawa mutasi Leiden yang mengambil pil kontraseptif, menurut pelbagai anggaran, meningkat sebanyak 20-65 kali. Di hadapan prothrombin G20210A, risiko VTE sedikit lebih rendah, tetapi juga ketara melebihi nilai normal. Berdasarkan pengamatan ini, disarankan untuk tidak menggunakan pil kontraseptif untuk wanita dengan kekurangan antikoagulan alami, homozygote untuk mutasi Leyden dan di hadapan cacat gabungan.

Terapi penggantian hormon selepas menopaus adalah satu lagi keadaan iatrogenik dengan peningkatan 2-4 kali ganda dalam risiko VTE. Dengan adanya mutasi Leiden, risiko relatif dapat meningkat sebanyak 15 kali, dan kekerapan trombosis berulang juga meningkat. Sehubungan ini, pembawa NTF yang mempunyai episod VTE, disyorkan agar tidak menggunakan terapi penggantian hormon.

INDIKASI UNTUK ANALISIS GENETIK Analisis mutasi Leiden dan polymorphism prothrombin G20210A, serta penentuan kekurangan antitrombin dan protein C dan S, adalah kaedah yang berkesan untuk mengenal pasti individu dengan peningkatan risiko keadaan trombotik. Pengesanan mutasi ini membolehkan pembawa menjalankan terapi antikoagulan prophylactic.

Oleh kerana kekerapan mutlak VTE, penyaringan massa penduduk untuk kehadiran NTF tidak dibenarkan. Adalah dianggap lebih sesuai untuk memeriksa kumpulan pesakit berikut untuk kehadiran NTF:

• orang yang mempunyai VTE, tanpa mengira umur dan keterukan manifestasi;

• wanita dengan satu atau lebih pengguguran spontan pada peringkat akhir atau dengan dua atau lebih keguguran;

• wanita hamil dengan keracunan pertumbuhan intrauterin atau gangguan plasenta;

• saudara-mara saudara ksatria pertama dengan NTF dalam sejarah;

• wanita yang mempunyai sejarah keluarga NTF sebelum menggunakan kontraseptif oral, terapi penggantian hormon, atau kehamilan.

UJIAN DIAGNOSTIK Ujian keutamaan untuk kehadiran NTF termasuk yang berikut:

• penentuan aktiviti antitrombin (kaedah amidolitik);

• penentuan aktiviti protein C (kaedah koagulometrik atau amidolytic);

• penentuan kepekatan protein S (pecahan antigen total dan bebas);

• penentuan koagulometrik rintangan kepada protein C yang aktif;

• penentuan mutasi Leiden faktor V;

• penentuan polimorfisme prothrombin G20210A;

• penentuan tahap homocysteine plasma.

Seperti yang dapat dilihat dari senarai di atas, kekurangan antitrombin dan protein C dan S ditentukan oleh kaedah fungsional. Ini disebabkan oleh kecacatan ini disebabkan oleh sejumlah besar mutasi dan untuk mengenal pasti mereka memerlukan usaha dan kos yang besar, sementara analisis fungsian mudah dan boleh dipercayai.

Analisis mutasi Leiden dan polymorphism prothrombin mudah dan melengkapi ujian fungsian. Ternyata, analisis polimorfisme C677T dalam gen rofolatreductase metilena tetragida tidak mempunyai nilai diagnostik yang berasingan dan harus digunakan dalam kombinasi dengan penentuan biokimia plasma homocysteine concentration. Penggunaan set ujian ini membolehkan untuk mengesan kecacatan keturunan faktor pembekuan atau peningkatan homocysteine dalam kira-kira 40% pesakit dengan VTE.

Kaedah yang paling boleh dipercayai untuk mengenal pasti mutasi Leiden dan prothrombin G20210A adalah analisis sekatan, tetapi PCR khusus alel dan hibridisasi juga digunakan secara meluas.

4.5.3.3. Hiperkolesterolemia keluarga

Hiperkolesterolemia keluarga (FHC) nampaknya merupakan penyakit manusia yang paling biasa autosomal. Kekerapan FHD dalam kebanyakan populasi adalah 1 dalam 500. Dalam populasi dengan kesan pengasas, bentuk heterozigos adalah lebih umum: 1 dari 70 orang Afrikaner di Afrika Selatan dan 1 dari 200 di Kanada yang berasal dari Perancis. Atas sebab yang sama, frekuensi FHD di Finlandia, Druze dan Lubnan meningkat.

Tidak semua kes FHC didiagnosis secara klinikal. Sebagai contoh, di Rusia, kurang daripada 1% pesakit dengan FHCS meletakkan diagnosis klinikal, dan diagnosis yang paling berkesan (lebih 40% daripada pembawa yang dikenal pasti) dijalankan di Iceland disebabkan saiz populasi kecil dengan pengasas yang jelas dan variasi mutu yang kecil.

Ciri-ciri diagnostik utama SGHS adalah peningkatan kolesterol darah, kehadiran tendon xanthomas dalam pesakit atau saudara derajat pertama, dan corak dominan warisan kolesterol tinggi atau penyakit jantung iskemik.

Secara klinikal, SGHS ditunjukkan oleh peningkatan risiko aterosklerosis dan komplikasinya. Mekanisme yang menghubungkan peningkatan kolesterol dengan perkembangan penyakit arteri koronari tidak difahami sepenuhnya. Adalah diandaikan bahawa LDL yang kaya dengan kolesterol yang tinggi menyumbang kepada penembusan mereka ke dalam dinding kapal, di mana mereka mengoksidakan dan memicu rantai tindak balas selular yang membawa kepada pengumpulan lipid dan penyusunan semula semula dinding dinding kapal, mengakibatkan plak aterosklerotik. Sekiranya FHC, risiko kematian akibat infark miokard pada usia muda - sehingga 40 tahun - meningkat 100 kali ganda. Dalam lelaki yang tidak dirawat dengan FHD pada usia 60 tahun, kebarangkalian CHD adalah kira-kira 75%. Mengikut beberapa anggaran, hanya separuh lelaki dengan SGHS berusia 60 tahun. Umur purata IHD adalah 40-45 tahun untuk lelaki, dan bagi wanita berusia 10 tahun lebih tua. Oleh itu, penyakit arteri koronari pada pesakit FHD berkembang 10-20 tahun lebih awal daripada purata populasi.

Statin dan ubat penurun lipid yang lain digunakan dengan berkesan untuk mengurangkan paras lipoprotein plasma di SHHS.

Pesakit yang paling teruk (sebagai peraturan, ini adalah kes-kes homozigot) dirawat dengan mengeluarkan LDL yang berlebihan oleh pertukaran plasma. Kadang-kadang pemindahan hati digunakan.

MEKANISME BIOCHEMICAL DAN GENETIC

Apabila kolesterol SGHS meningkat disebabkan peningkatan LDL plasma. Gangguan metabolik ini dikaitkan dengan pengurangan pelepasan LDL oleh hati akibat daripada penurunan dalam ungkapan atau aktiviti reseptor sel yang mengantara pengambilan zarah LDL (reseptor LDL). Aktiviti reseptor LDL dalam FHCS berkurang pada semua sel yang menyatakan reseptor ini, bagaimanapun, akibat fungsinya terutama berkaitan dengan kecacatan pada reseptor di hati, kerana pencabulan penukaran kolesterol menjadi asid hempedu menyebabkan penurunan dalam perkumuhan melalui usus. Keabnormalan biokimia yang sama diperhatikan dengan perubahan mutasi protein apoB-100, yang merupakan ligan bagi reseptor LDL. Hasil daripada mutasi ini, zarah LDL tidak lagi diiktiraf oleh reseptor LDL dan terkumpul di plasma.

Gen reseptor LDL mengandungi 18 exon yang mengekod enam domain fungsional protein ini: peptida isyarat, domain ligand mengikat, homologus domain kepada pendahuluan faktor pertumbuhan epidermis, tapak O-glikosilasi, domain transmembran dan sitoplasma. Semua mutasi yang diketahui dalam gen LDLR dikumpulkan dalam pangkalan data UMD-LDLR, yang boleh diakses melalui Internet. Bilangan penyertaan di dalamnya melebihi 800 dan terus berkembang. Menurut pangkalan data UMD-LDLR, penggantian nukleotida tunggal menyumbang 90% daripada semua mutasi dalam gen LDLR, kebanyakannya adalah mutasi monster dan omong kosong. Baki 10% adalah terutamanya makroformransformasi yang disebabkan oleh penggabungan yang tidak sama dengan lebih daripada 30 salinan urutan Alu yang terdapat dalam gen ini. Kurang daripada 10 mutasi ditemui dalam penganjur.

Walaupun SGHS adalah penyakit monogenik, ungkapan fenotip, iaitu keparahan IHD, sangat berbeza walaupun di kalangan pesakit yang membawa mutasi yang sama. Sesetengah pesakit hidup hingga 80 tahun atau lebih tua, manakala yang lain mati akibat serangan jantung pada 20 tahun. Faktor yang mempengaruhi manifestasi klinikal boleh menjadi luar, metabolik, dan genetik.

Daripada faktor persekitaran, merokok dan tabiat pemakanan memainkan peranan khas. Merokok adalah salah satu daripada peramal kematian terkuat dari penyakit jantung koronari pada pesakit FHD. Peranan diet dalam pembangunan

FHCS ditunjukkan dengan membandingkan pesakit asal China yang tinggal di Kanada dengan pembawa mutasi yang sama, tetapi tinggal di China.

Cina Kanada mempunyai kolesterol LDL 70% lebih tinggi daripada di China. Di samping itu, 6 daripada 16 heterozygote yang tinggal di Kanada mempunyai xanthomas, dan 4 mempunyai CHD. Tiada satu daripada 18 orang yang ditinjau hidup di China mempunyai xanthoma atau penyakit jantung iskemik. Rupa-rupanya, perbezaan manifestasi klinikal dikaitkan dengan pengambilan lemak tak tepu yang berlainan. Contoh ini jelas menggambarkan kesan perubahan faktor luaran, seperti diet, pada fenotip SHKS heterozigot.

Kursus penyakit ini sangat bergantung kepada jenis mutasi yang menyebabkan hiperkalemia. Hiperkolesterolemia yang paling teruk berkembang dengan adanya mutasi bebas, yang mengakibatkan ketiadaan reseptor aktif, sementara mutasi dengan pemeliharaan sintesis separa atau aktiviti penerima reseptor LDL biasanya menyebabkan penyakit yang lebih ringan.

Terdapat beberapa parameter biokimia yang mengubah perkembangan penyakit arteri koronari pada pesakit dengan SHHS. Faktor metabolik ini adalah: HDL kolesterol, protein C-reaktif dan fibrinogen. Beberapa faktor seperti HDL-kolesterol dan lipoprotein Lp (a), mempunyai asas genetik yang ketara. Faktor genetik lain yang terbukti atau disyaki termasuk mutasi di dalam isoform gen lipoprotein lipase-apolipoprotein E, varian protein ester kolesterol prima, polimorfisme paraoksonase (polimorfisme enzim enzim lipid), genotip reduktase metilena tetrahidrofolat (yang dikaitkan dengan peningkatan tahap homocysteine). sistem, serta mikrosomal trigliserida yang membawa protein, yang menjejaskan rembesan VLDL.

Oleh itu, genetik, mutasi reseptor LDL adalah faktor utama yang menentukan perkembangan FHC. Sumbangan gen lain tidak boleh dinafikan, bagaimanapun, kerana jumlah pesakit yang relatif kecil dengan mutasi penerima LDL yang dikenalpasti, diperlukan kajian lanjut mengenai gen pengubah. Secara idealnya, penentuan genotip pesakit oleh gen tambahan akan memungkinkan untuk menentukan tahap risiko penyakit arteri koronari dan komplikasi lain dalam pembawa mutasi tertentu dalam reseptor LDL atau apoB-100.

Tahap individu kolesterol tertakluk kepada perubahan semula jadi, jadi tidak ada kesimpulan yang dapat dibuat

mengenai ketersediaan SGHS. Di samping itu, tahap kolesterol bergantung kepada umur, jantina dan berbeza-beza dalam populasi yang berlainan. Tahap kolesterol dalam FHCS sering melebihi tahap purata dalam populasi umum, oleh itu, adalah mustahil untuk membuat diagnosis hanya berdasarkan hasil mengukur kolesterol plasma dalam beberapa kes.

Pada masa ini, pengesanan mutasi dalam reseptor LDL atau apoB-100 adalah kriteria umum dalam diagnosis FHC. Mutasi pada nukleotida 3500 dalam gen apoB-100 (kecacatan keluarga apoB) adalah penyebab paling umum FHC di kebanyakan populasi. Di Eropah dan negara-negara di mana orang-orang dari Eropah hidup (Australia, Amerika Syarikat, Kanada dan New Zealand), mutasi ini disebabkan oleh 3-5% pesakit dengan FHCS. Di negara-negara yang mempunyai struktur genetik penyakit yang kompleks, mutasi boleh didapati di 30-50% pesakit dengan diagnosis klinikal SGHS. Ini disebabkan kedua-dua sensitiviti kaedah pemeriksaan yang tidak mencukupi dan diagnosis yang salah ditubuhkan berdasarkan tahap kolesterol dan manifestasi klinikal. Terdapat juga kemungkinan adanya gen tambahan, sebagai tambahan kepada LDLR dan APOB, mutasi yang diiringi oleh gambar klinik yang sama.

Dalam beberapa populasi, diagnostik DNA SGHS dipermudah dengan ketara kerana adanya bilangan alel mutan yang terhad.

Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan populasi yang terbuka secara genetik, di mana Rusia tergolong, tiada mutasi tunggal dalam gen reseptor LDL didapati lebih kerap daripada 1% pesakit dengan FHC, dan biasanya kurang kerap. Dalam hal ini, kaedah penyaringan untuk pencarian mutasi, seperti menentukan polimorfisme pengesahan DNA terkandas, diikuti oleh pengesahan dengan urutan, memainkan peranan utama dalam diagnosis DNA FHCS.

4.5.3.4. Fibrosis kistik

Cystic fibrosis (CF) adalah salah satu yang paling biasa dan pada masa yang sama penyakit resesif autosomal pada manusia. Antara orang Eropah, kekerapan pembawa adalah kira-kira

1 hingga 50, dan bentuk klinikal berlaku bergantung kepada rantau ini dengan kekerapan 1 hingga 2-3 ribu orang.

CF menerima namanya daripada sifat perubahan mikroskopik yang dilihat dalam pankreas pada pesakit tersebut. Penyakit ini juga memberi kesan kepada paru-paru, hati, usus kecil dan sistem pembiakan lelaki. Peranan penting dalam patogenesis dimainkan oleh rembesan lendir berlebihan oleh epitelium organ-organ ini, yang membawa kepada halangan bronkus atau saluran ekskresi hati dan pankreas. Walaupun peningkatan yang signifikan dalam rawatan gejala, pesakit dengan CF biasanya tidak hidup lebih lama daripada 20-30 tahun. Penyebab utama kematian adalah kerosakan kepada paru-paru yang disebabkan oleh penyumbatan bronkus, yang mewujudkan persekitaran yang baik untuk jangkitan sekunder. Jangkitan kronik dan tindak balas keradangan menyebabkan fibrosis tisu paru-paru, yang, dengan kombinasi halangan saluran pernafasan, boleh menyebabkan kegagalan pernafasan. Dalam 65% pesakit, penyumbatan saluran pankreas menghalang rembesan enzim pencernaan ke dalam usus, yang membawa kepada gangguan pencernaan. Begitu juga dengan pencabulan rembesan hempedu oleh hati, diperhatikan pada 5% pesakit. Di samping manifestasi ini, 10% bayi yang baru lahir mengalami halangan usus kecil, yang memerlukan campur tangan pembedahan. Di samping itu, 95% lelaki dengan CF mempunyai kemandulan. Ciri ciri CF, yang digunakan secara meluas untuk diagnosisnya, adalah peningkatan salinitas peluh yang dikaitkan dengan reabsorpsi C1 yang terjejas

epitelium merangkumi saluran kelenjar peluh.

KF disebabkan oleh mutasi dalam protein yang dikodkan oleh gen CFTR (pengawal selia konduktif transmetik fibrosis cystic). Gen ini terdiri daripada 27 ekor dan mengkodekan protein dengan jisim molekul 168 kDa, yang mengandungi dua domain transmembran, dua domain pengikat nukleotida intraselular, dan domain pengawalseliaan. Protein ini adalah saluran untuk C1 - ion. Saluran ini diaktifkan oleh kinase protein yang bergantung kepada cAMP, yang memfilmkan domain pengawalseliaan. Keluar dari C1 - dari sel memulakan rantai reaksi yang membawa kepada penutupan saluran Na + dan meningkatkan pengeluaran rembesan mukus.

Penyebab utama CF adalah penghapusan tiga nukleotida dalam kodon 508, yang mengakibatkan kehilangan fenilalanin. Kekerapan mutasi ini pada pesakit dengan CF bervariasi dari 50% di Eropah Tengah hingga hampir 90% di Utara. Hasil daripada mutasi ini, pemprosesan biasa protein terganggu dan, selepas sintesis, ia tidak diangkut ke dalam membran plasma, tetapi disimpan dalam retikulum endoplasma dan terdegradasi. Walau bagaimanapun, terdapat sejumlah besar

Mutasi lain merosakkan protein ini; bilangan mereka mendekati 1000. Mutasi yang lebih jarang ini boleh memberi kesan yang berbeza pada saluran klorida, contohnya, sebahagiannya atau sepenuhnya mengurangkan sintesis protein, mengganggu pengangkutan intrasel, atau mengurangkan aktiviti fungsi saluran. Sesetengah mutasi ini hanya menyebabkan penurunan separa dalam sintesis atau aktiviti saluran, yang boleh menyebabkan pelbagai manifestasi berfungsi. Dalam kes-kes tersebut apabila kurang daripada 3% aktiviti dipelihara, CF teruk berkembang, diiringi oleh luka pankreas. Sekiranya anda menjimatkan 3-8% daripada aktiviti itu, maka paru-paru adalah normal. Sekiranya aktiviti saluran C1 adalah 8-12%, bentuk ringan diperhatikan, seperti azoospermia pada lelaki. Bagaimanapun, hubungan mudah seperti ini tidak selalu diperhatikan. Ramalkan perjalanan penyakit ini hanya mungkin jika terdapat homozigositas untuk penghapusan fenilalanine-508 atau kehadiran serentak penghapusan ini dan mutasi G551D. Di hadapan mutasi ini, penyakit ini meneruskan bentuk yang teruk klasik dengan luka pankreas. Dalam kebanyakan kes lain, hubungan antara jenis mutasi dan manifestasi penyakit adalah sukar untuk diramal. Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa CF adalah penyakit oligogenik dan manifestasi fenotipnya bergantung bukan sahaja pada jenis mutasi, tetapi juga pada himpunan gen yang diubah suai di dalam pesakit.

CF hampir selalu dapat didiagnosis di peringkat pranatal menggunakan analisis DNA dari villi chorionic, sama ada secara langsung menentukan mutasi, atau dengan menggunakan analisis hubungan menggunakan tanda-tanda intrenaik polimorfik dalam kes-kes di mana mutasi pada anak sakit tidak diketahui. Persoalan penyaringan penduduk untuk kehadiran CF sedang dipertimbangkan. Maklumat yang terkumpul mengenai struktur genetik CF membolehkan kita memilih 30 mutasi dari hampir 1000 yang diketahui, yang, bagaimanapun, menerangkan 90% kes CF di wilayah yang berlainan di Eropah dan Amerika Syarikat. Secara teknikal, diagnostik DNA CFs berkembang dengan baik, dan beberapa kit komersil dihasilkan untuk pelaksanaannya.

4.5.3.5. Kardiomiopati hipertrofik

Kardiomiopati hipertrofik (HCM) adalah salah satu penyakit manusia yang paling biasa dengan kecenderungan genetik yang ketara. Ia berlaku dengan kekerapan 1 dalam 500, yang jauh lebih tinggi daripada kekerapan bentuk keluarga lain cardiomyopathy - diluaskan (1 di 2500). HCM diwarisi

pada jenis dominan autosomal dan dicirikan oleh penetrasi sehingga 75%. Secara klinikal, penyakit itu muncul dalam bentuk hipertrofi ventricular kiri dan / atau kanan dan peningkatan saiz atrium. Hypertrophy biasanya tidak simetri dan mempengaruhi septum interventricular. Secara histologi, hypertrophy dan susunan kardiomiosit tidak teratur, serta fibrosis interstisial, diperhatikan dalam otot jantung. Penyakit ini membawa kepada aritmia dan kematian secara tiba-tiba, serta kegagalan jantung.

Penyebab penyakit di peringkat molekul adalah disfungsi protein yang membentuk sarcomere, jadi hcmp kadang-kadang dipanggil penyakit sarcomere. Hypertrophy adalah tindak balas miokardial yang sepadan dengan pengurangan ketegangan. Pada masa ini, 11 gen telah dikenal pasti, mutasi yang menyebabkan hcmp (Jadual 4.11).

Mutasi protein sarcomeric mempunyai kesan yang berbeza terhadap fungsi kontraksi kardiomiosit. Akibatnya, mutasi missense sering membentuk protein yang stabil tetapi tidak aktif, yang dimasukkan ke dalam sarcomere dan mengganggu fungsinya, iaitu. mempunyai kesan negatif dominan. Sebaliknya, mutasi

Jadual 4.11. Mutasi yang membawa kepada kardiomiopati hipertropik

dengan perubahan dalam bingkai, mereka menghasilkan pembentukan protein dipendekkan yang tidak aktif, yang tertakluk kepada kemerosotan dipercepatkan. Dalam kedua-dua kes, aktiviti kontraksi berkurang dan tindak balas hipertropik yang berpotensi berkembang.

Jenis mutasi boleh mempengaruhi keterukan penyakit. Contohnya, risiko kematian jantung secara tiba-tiba dikaitkan dengan mutasi dalam gen MYH7 Arg_4oz-Gln, Arg_45з-Cis dan arg_72z-Gly Sebaliknya, mutasi Gly_25b-Glu, Val₆₀₆-Met dan Lei₉₀₈- Aci tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia. Mutasi dalam gen MYBPC3 biasanya dikaitkan dengan hipertropi ringan pada pesakit muda, permulaan penyakit dan prognosis yang agak baik. Oleh itu, pengetahuan tentang jenis mutasi bukan sahaja menegaskan diagnosis hcmp, tetapi dalam beberapa keadaan membantu dalam menentukan prognosis.

Disebabkan oleh heterogeniti genetik yang ketara, diagnosis molekul hcmp memberikan kerumitan tertentu. Oleh kerana kepelbagaian mutasi, kaedah penyaringan seperti analisis polimorfisme penyesuaian DNA tunggal terkandas, elektroforesis dalam kecerunan denatur, dan juga menafsirkan HPLC terutamanya digunakan untuk mencari penyakit ini. Pencarian untuk mutasi dijalankan terutamanya dalam gen rantaian berat β-myosin, serta dalam gen troponin jantung T dan protein mi-mengikat myosin C.

Diagnosis biokimia penyakit hati. Maklumat ringkas tentang struktur hati.

Diagnosis penyakit biokimia

Pengkodan analisis biokimia darah

Apakah yang ditunjukkan oleh ujian darah biokimia?

Apakah tanda-tanda untuk analisis biokimia darah?

Bagaimana untuk mengambil ujian darah untuk biokimia?

Norma analisis biokimia darah (jadual)

Bagaimana untuk mentafsirkan analisis biokimia?

Jumlah protein

Bilirubin

Enzim

Asid urik

Berapakah ujian darah biokimia?

Biokimia dan pathobiokimia hati. Diagnosis biokimia penyakit hati

Diagnosis penyakit biokimia

BAB 4 DIAGNOSTIK BIOCHEMICAL PROSES PATOLOGIK DAN PENYAKIT HEREDITER

Baca Tentang Membersihkan Hati

Kategori Popular

Sista Hati

Kanser Hati