Sindrom Cholestasis: gejala, diagnosis, rawatan

Di bawah kolestasis, seseorang harus memahami genangan hempedu dan komponennya dengan pengumpulan mereka di hati dan sekresi tidak mencukupi ke dalam duodenum. Sindrom ini agak biasa dan berlaku dengan pelbagai masalah dengan hati dan cara pengaliran keluar hempedu.

Punca dan mekanisme pembangunan

Cholestasis mungkin disebabkan oleh keabnormalan di semua peringkat sistem hepatobiliari. Dalam amalan klinikal, adalah kebiasaan untuk membezakan 2 varian utama patologi ini:

Dengan kehadiran patologi sel hati atau saluran empedu intrahepatic, kolestasis intrahepatic berkembang. Dalam kebanyakan kes, ia dikaitkan dengan gangguan proses pembentukan empedu dan merosakkan struktur empedu empedu. Juga, penyebab keadaan ini boleh menjadi peningkatan kebolehtelapan kapilari hempedu, yang menimbulkan keraguan terhadap kehilangan cecair dan penebalan empedu. Mekanisme lain untuk meningkatkan kelikatan hempedu boleh menjadi kebocoran molekul protein dari darah. Ini membawa kepada pembentukan pembekuan hempedu dan gangguan peredaran normal hempedu.

Kolestasis intrahepatic diperhatikan dalam keadaan patologi berikut:

  • hepatitis virus;
  • kerosakan hati dengan penyalahgunaan alkohol;
  • kerosakan kepada hepatosit melalui dadah atau bahan toksik;
  • sirosis hati mempunyai sifat yang berbeza;
  • sirosis biliary utama;
  • stasis empedu semasa kehamilan;
  • sarcoidosis;
  • granulomatosis;
  • jangkitan bakteria yang teruk;
  • cholangitis sclerosing sekunder;
  • kolestasis berulang-ulang yang berbahaya, dsb.

Di jantung kolestasis extrahepatic adalah pelanggaran aliran keluar hempedu, yang berkaitan dengan kehadiran penghalang mekanikal dalam perjalanannya, terletak di dalam saluran empedu yang besar. Penyebab keadaan ini boleh:

  • pengambilan saluran empedu hepatic atau biasa dengan tumor, batu, parasit;
  • mampatan saluran empedu di luar (kanser pankreas atau pundi hempedu, kanser papilla duodenal besar, pankreatitis akut, sista hati);
  • penyempitan cicatricial daripada saluran hempedu selepas pembedahan;
  • atresia saluran empedu.

Dalam perkembangan kolestasis, peranan penting ditugaskan kepada asid hempedu, yang, di bawah keadaan berlakunya kemerosotan, menyebabkan kerosakan pada hepatosit. Keparahan tindakan toksiknya bergantung kepada tahap lipofiliti. Yang paling toksik di antara mereka adalah:

  • chenodeoxycholic;
  • deoxycholic;
  • asid lithocholic.

Mengikut klasifikasi umum yang diterima dalam amalan klinikal, terdapat:

  1. Genangan separa hempedu (mengurangkan jumlah empedu yang dirembes).
  2. Kolestasis yang disisihkan (menangguhkan hanya komponen individu hempedu).
  3. Jumlah genangan hempedu dengan penamatan penerimaannya dalam usus.

Gejala

Dalam kolestasis, gambaran klinikal adalah disebabkan oleh:

  • kepekatan berlebihan komponen hempedu dalam sel hati dan tisu;
  • kekurangan hempedu (atau penurunan kuantiti) dalam saluran penghadaman;
  • kesan toksik daripada asid hempedu dan komponen hempedu pada struktur hati.

Gejala patologi kolestasis mungkin mempunyai tahap keparahan yang berbeza-beza, yang bergantung kepada:

  • mengenai jenis penyakit yang mendasari;
  • pelanggaran fungsi ekskresi hepatosit;
  • kegagalan hati.

Antaranya ialah yang utama:

  • kulit gatal;
  • jaundis (sesetengah pesakit mungkin tidak hadir);
  • pelanggaran proses penghadaman dan penyerapan;
  • tin tin;
  • najis longgar dengan bau yang tidak menyenangkan;
  • air kencing gelap;
  • xanthomas pada kulit (deposit kolesterol);
  • hati yang diperbesarkan.

Pembentukan xanthomas mencerminkan pengekalan lipid dalam badan. Mereka boleh dilihat di leher dan telapak tangan, belakang dan dada, serta di muka (di sekeliling mata). Dengan penurunan kepekatan kolesterol dalam darah, mereka hilang.

Penyakit ini mungkin mempunyai kursus akut dan kronik. Dengan adanya kolestasis jangka panjang, gejala-gejala yang berkaitan dengan kekurangan vitamin dan larutan mikro yang larut lemak berlaku akibat penguraian dan penyerapan yang merosot.

  • Dengan kekurangan vitamin A, penglihatan terganggu (terutamanya penyesuaian mata dalam gelap) dan hiperkeratosis kulit mungkin berlaku.
  • Kekurangan kalsium dan vitamin D membawa kepada kerosakan tulang - osteodystrophy hati, yang ditunjukkan oleh rasa sakit pada tulang dan kecenderungan kepada patah tulang spontan.
  • Kekurangan vitamin K menyebabkan peningkatan masa prothrombin dan sindrom hemorrhagic.
  • Gangguan metabolisme tembaga membawa kepada pengumpulannya dalam sel hempedu dan hati.

Pada pesakit dengan stasis hempedu kronik, terdapat:

  • dehidrasi;
  • gangguan kardiovaskular;
  • peningkatan pendarahan;
  • pembentukan batu di saluran empedu;
  • cholangitis bakteria;
  • berisiko tinggi komplikasi septik.

Selepas beberapa tahun kewujudan penyakit ini, kekurangan hepatoselular menyertai manifestasi kolestasis, di peringkat akhir yang mana encephalopathy berkembang.

Prinsip diagnosis

Diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan sindrom kolestasis, berdasarkan data klinikal, hasil makmal dan kaedah pemeriksaan instrumental.

Pelan tinjauan untuk pesakit yang disyaki cholestasis termasuk:

  • analisis klinikal darah (anemia, leukositosis);
  • Ujian darah biokimia (peningkatan paras bilirubin terikat, fosfatase alkali, gammaglutamyltranspeptidases, leptin aminopeptidase, 5-nukleotidase, peningkatan kepekatan kolesterol, lipoprotein ketumpatan rendah, trigliserida, asid hempedu);
  • ujian darah untuk penanda hepatitis virus;
  • urinalisis (perubahan warna, pigmen hempedu dikesan, urobilin);
  • coprogram (steatorrhea, najis dikeringkan);
  • pemeriksaan organ abdomen menggunakan ultrasound (menggambarkan struktur hati dan organ lain; mendedahkan tanda-tanda blokade mekanikal saluran keluar hempedu);
  • cholangiography retrograde endoskopik (membolehkan untuk menilai patensi saluran empedu);
  • cholescintigraphy (membolehkan anda menentukan tahap kerosakan);
  • cholangiography resonans magnetik;
  • biopsi hati (hanya digunakan jika tiada tanda-tanda cholestasis extrahepatic).

Taktik pengurusan

Rawatan terhadap orang yang menderita sindrom cholestasis bertujuan untuk mengurangkan manifestasi dan mengurangkan keadaan pesakit.

  • Pertama sekali, jika mungkin, punca proses patologi dihapuskan.
  • Ditugaskan kepada diet dengan batas pada jumlah lemak neutral.
  • Rawatan ubat dilakukan mengikut perubahan patologi yang dikenalpasti dalam pesakit.
  • Melanggar kebolehtelapan membran sel hati digunakan Heptral, antioksidan, Metadoxil.
  • Apabila komposisi rembesan hempedu berubah dan pembentukan empedu empedu terganggu, pentadbiran asid ursodeoxycholic dan Rifampicin berkesan.
  • Kortikosteroid boleh digunakan sebagai penstabil membran sel.
  • Gatal pruritus membantu mengurangkan penyekat opiate (Naloxon) atau reseptor serotonin (Ondansetron).
  • Dengan gejala osteodystrophy, mengambil vitamin D dalam kombinasi dengan suplemen kalsium adalah dinasihatkan.
  • Penyakit kronik memerlukan pengenalan vitamin (A, E, K).

Di samping itu, kaedah hemocorrection extracorporeal boleh digunakan:

  • penyinaran darah ultraviolet;
  • pertukaran plasma;
  • cryoplasmosis.

Doktor yang hendak dihubungi

Jika anda mengesyaki genangan hempedu dan perkembangan cholestasis, anda mesti menghubungi pakar hepatologi atau ahli gastroenterologi. Di samping itu, anda mungkin perlu berunding dengan pakar bedah, pakar penyakit berjangkit, pakar mata, pakar ortopedik, ahli hematologi, pakar neurologi, ahli kardiologi, atau pakar onkologi.

Ramalan

Prognosis untuk cholestasis syndrome agak baik. Hati terus berfungsi untuk masa yang lama. Gejala kegagalan hati muncul selepas beberapa tahun dan berkembang dengan perlahan. Adalah penting untuk mengenal pasti penyakit ini dalam masa dan menjalankan rawatan yang mencukupi.

Sindrom Cholestasis

Definisi
Cholestasis (cholestasis) adalah sindrom klinikal yang dicirikan oleh pembentukan, rembesan, dan penghapusan komponen hempedu, dari hepatosit dan saluran hempedu utama kepada kemasukan mereka ke duodenum melalui saluran empedu extrahepatic. Kolestasis tidak boleh dikenal pasti dengan penyakit kuning, kerana ia boleh berlaku dengan atau tanpa penyakit kuning.

Maklumat anatomi dan fisiologi ringkas mengenai pembentukan biliary dan perkumuhan tulang belakang
Bile (kelajuan, fel) terbentuk dalam hati secara berterusan dalam jumlah 600-1200 ml / hari (11 ml / kg berat badan sehari), dan memasuki duodenum terutamanya hanya semasa penghadaman. Di luar pencernaan, hempedu disimpan di dalam pundi hempedu, di mana ia tertumpu 5-10 kali.

Bile adalah penyelesaian koloid yang terdiri daripada: asid hempedu dan garam mereka, kolesterol, fosfolipid, bilirubin terikat, protein, elektrolit dan air.

Asid hempedu utama (cholesterol dan chenodeoxycholic) terbentuk dalam hepatosit, dan asid empedu sekunder (deoxycholic dan lithocholic) - dalam usus besar. Sebagai tambahan kepada asid hempedu primer dan sekunder, dalam hepatosit dan sebahagiannya dalam usus, asid hempedu tersier disintesis dalam jumlah kecil (0.1-5% daripada jumlah asid hempedu empedu): ursodeoxycholic dan sulfolithocholic, dicirikan oleh hidrofilik tinggi dan lipophobicity, dan ketiadaan sifat toksik. Reabsorpsi asid hempedu (sehingga 80-90%) berlaku di ileum distal, dari mana mereka kembali melalui vena portal ke hati (peredaran hepato-usus asid hempedu), dan 10-20% memasuki kolon, di mana ia dimetabolisme di bawah pengaruh enzim mikroflora usus.

Dalam hepatosit, asid hempedu bergabung dengan asid amino taurine (20%) dan glisin (80%), membentuk konjugasi (sebatian yang dipasangkan), atau garam hempedu.

Bilirubin percuma dengan penyertaan enzim UDP-glucuronyltransferase menghubungkan dengan satu atau dua molekul asid glucuronic, bertukar menjadi bilirubin yang berkaitan (konjugated). Cholestasis disintesis dari asetil-CoA dengan penyertaan enzim HMG-CoA reductase dan hadir dalam hempedu dalam bentuk bebas (tanpa ester). Sintesis fosfolipid berlaku di mitokondria dan dikawal oleh asid hempedu. Protein hempedu disintesis daripada asid amino bebas; mengandungi glikoprotein, protein plasma dan immunoglobulin. Bahan bukan organik dalam garam hempedu kalsium, natrium, kalium dan klorida terdapat.

Pembentukan hempedu berlaku dalam 3 peringkat:
1) menangkap komponen hempedu dari darah dalam sinusoid hati dan pemindahan (pemindahan) ke hepatosit;
2) metabolisme dan sintesis bahan-bahan baru hempedu (bilirubin, konjugat asid hempedu, dan lain-lain) dan transit mereka dalam sitoplasma hepatosit dari sinusoidal kepada tiang hepatosit biliary.;
3) rembesan komponen hempedu dari hepatosit ke dalam kanaliculi biliary (canaliculus).

Membran sitoplasma hepatosit ini terdiri daripada tiga domain bebas: sinusoidal, lateral dan tubular, yang berbeza antara lipid dan komposisi protein membran sitoplasma dan tujuan fungsi. Enzim dan protein pengangkut terletak pada membran sinusoidal daripada hepatosit; Membran sisi membekalkan interaksi antara jalur, dan tiub (kanalikular) mengandungi enzim dan sistem pengangkutan yang memindahkan asid hempedu dan anion dan kation organik lain dari kation dari hepatosit ke kanal empedu.

Dinding sinusoid mempunyai sitoskeleton mudah alih; mereka dipenuhi dengan sel epitelium dan melaksanakan peranan sejenis "ayakan" yang mana makromolekul pelbagai komposisi disaring. Sel yang ditumbuk dilampirkan kepada microvilli yang melekat pada endotheliocytes sinusoid.

Alat pembentukan hempedu dan perkumuhan hempedu dalam hepatosit termasuk (selain untuk pengangkutan protein pembawa) organel: nukleus tetraploid dan 1-2 nukleoli; mitochondria membran double; retikulum endoplasma kasar dan licin; Peralatan Golgi dan sitostek-tahun sel-sel hati. Mikrosom, mikrob dan peralatan Golgi, yang terletak di sitoplasma hepatosit, mengumpul bahan-bahan yang bertujuan untuk perkumuhan atau proses metabolik.

Sitoskeleton hepatosit ini terdiri daripada sistem microtubules yang mengandungi actin dan microfilamen yang bertanggungjawab untuk mempromosikan hempedu dan integriti saluran hempedu. Membran tubular hepatosit mempunyai banyak mikrovilli yang memberikan rembesan aktif empedu ke dalam kanal empedu. Kasar (granular) retikulum endoplasma mengandungi ribosom, - mereka disintesis albumin, enzim, faktor pembekuan, dan trigliserida (asid lemak bebas) yang dikeluarkan dalam bentuk kompleks lipoprotein dalam canaliculi hempedu oleh exocytosis. The retikulum endoplasma licin adalah tubul, vesikel dan microsomes mana disintesis cholestasis berkaitan bilirubin dan asid hempedu utama, dengan syarat conjugation asid hempedu dengan taurina dan glycine, dan juga terdapat peneutralan toksin, dadah, dan sebagainya. N. lysosomes adalah badan padat, bersebelahan ferritin, lipofuscin dan tembaga didepositkan ke tubulus hemisfera, yang mengandungi enzim hidrolitik. Peralatan Golgi (kompleks) terdiri daripada tangki dan vesikel dan berfungsi sebagai sejenis "simpanan" bagi bahan-bahan yang tertimbun ke dalam empedu. Sel-sel bintang (liposom, atau sel Ito) terletak di ruang Disse dan menghasilkan kinase protein; mengandungi actin dan myosin, yang dikurangkan di bawah pengaruh endothelin-1 dan bahan R. Dalam sel kupffer adalah vakuola dan lisosom; mereka "menyerap" sel-sel tua, bakteria, virus, sel tumor, endotoxin dan sebagai tindak balas menghasilkan interleukin, TNF, dan lain-lain, dan juga mengeluarkan prostaglandin.

Protein sitotolik, enzim glutathione transferase, retikulum endoplasma, dan peralatan Golgi terlibat dalam pengangkutan asid hempedu. Pada tahap tertentu, pengangkutan vesikular terlibat dalam proses ini, memastikan pergerakan protein dalam fasa cair, ligan (IgA) dan lipoprotein ketumpatan rendah.

Rembesan tiub berlaku pada membran endoplasmik hepatosit, di mana enzim dan protein ATP yang bergantung kepada keluarga P-glikoprotein diselaraskan. Mereka menggerakkan molekul bahan-bahan yang membentuk hempedu ke dalam kanal empedu terhadap kecerunan tumpuan. Bilirubin terikat dan conjugates glutathione dipindahkan ke tubula oleh protein pengangkutan untuk anion organik, dan asid hempedu oleh protein pembawa tiub. Fraksi hempedu, bebas daripada asid hempedu, diangkut oleh rembesan tubular bikarbonat dengan glutation.

Dalam pengawalan rembesan hempedu, cAMP dan protein kinase C terlibat. Laluan empedu melalui tubulus menyediakan mikropilamen, dan rembesan hempedu duktus dirangsang oleh rahsia. Tekanan pada saluran hempedu dikekalkan pada tiang air 15-25 mm.

Klasifikasi Cholestasis
• Dengan penyetempatan terdapat:
- kolestasis intrahepatik, yang seterusnya terbahagi kepada:

• kolestasis intralobular (intralobular) akibat lesi hepatosit (hepatoselular) atau luka berbentuk tiub (kanalikular);
• kolestasis interlobular (extralobular, atau ductular), yang berkembang berkaitan dengan pemusnahan atau pengurangan bilangan (kehilangan) saluran hempedu interlobular (ductules);
- kolestasis extrahepatic yang terhasil daripada obstruksi mekanikal (obstruksi) aliran hempedu ke dalam duodenum di sepanjang saluran empedu extrahepatic besar (utama);
- kolestasis digabungkan (intra dan extrahepatic).

• Menurut pemangkin patogenesis:
- kolestasis separa, apabila jumlah hempedu yang dirembes menurun;
- kolestasis yang dipisahkan, di mana terdapat kelewatan tidak semua hempedu, tetapi terutamanya komponen individu (bilirubin atau asid hempedu yang berkaitan).

• Hiliran terdapat:
- kolestasis akut;
- kolestasis kronik.

• Dengan ciri klinikal membezakan:
- kolestasis intrahepatic dan extrahepatic dengan jaundis;
- kolestasis intrahepatic anicteric.

Etiologi
faktor etiological cholestasis intrahepatic pelbagai proses patologi di dalam hati, membangunkan di tapak hepatocyte microsome ke saluran hempedu intrahepatic besar, yang menyebabkan kerosakan kepada hepatosit dan cholangiocytes dan organel mereka sistem enzim:
• ejen berjangkit (virus hepatitis B, C, D, dan lain-lain; cytomegalovirus; virus Epstein-Barr, dll.);
• alkohol;
• toksin (hidrokarbon berklorin; benzena, logam dan metaloid, dan lain-lain);
• ubat hepatotropik (steroid anabolik, paracetamol, halothane, hormon seks, dan lain-lain);
• kecacatan genetik (herediter) (penyakit Byler; kolestasis keluarga intrahepatic berulang-ulang yang berbahaya, fibrosis sista, dan lain-lain);
• proses patologi autoimun.

Dalam etiologi cholestasis extrahepatic, peranan utama kepunyaan rintangan mekanikal kepada aliran hempedu ke duodenum melalui saluran empedu extrahepatic (halangan mereka):
• pelanggaran batu empedu dalam saluran hempedu biasa atau di ampulla papilla duodenal utama;
• tegasan jahitan saluran empedu biasa;
• papillostenosis dan kanser papilla duodenal utama;
• Pankreatitis kronik ("kepala") dan kanser kepala pankreas;
• yukstapapillary duodenum diverticulum, dsb.

Patogenesis
Dalam patogenesis intrahepatic cholestasis perkara:
• disfungsi membran sinusoidal, lateral dan tubular hepatosit dengan penurunan dalam pecahan hempedu, bergantung pada kandungan asid hempedu;
• perencatan ATPase tiub;
• pelanggaran pecahan semasa hempedu, bebas daripada asid hempedu.

Peranan utama dalam patogenesis kolestasis intrahepatic tergolong dalam gangguan komposisi dan ketidakstabilan membran sel yang berlaku apabila perubahan nisbah yang menyebabkan penurunan aktiviti enzim, protein pembawa dan radas reseptor. Pada masa yang sama, kebolehtelapan hubungan ketat antara sel meningkat, jurang mereka muncul; hepatosit sitoskeleton dan mikrofilamen rosak; integriti membran tubule rosak; mikrovilli hilang pada permukaan apikal sel-sel hati. Akibat kerosakan ini, pengangkutan vesikular dan perkumuhan asid hempedu terganggu, dan bentuk toksik (hidrofobik dan lipophilic) mereka (terutamanya asid lithokolik) berkumpul. Asid hempedu toksik (chenodeoxycholic, lithocholic dan deoxycholic) menyebabkan nekrosis hepatosit dan kerosakan membran mitokondria; menghalang sintesis ATP; meningkatkan kandungan kalsium sitosol dan tembaga dalam tisu hati; memusnahkan sitoskeleton hepatosit; merangsang pembentukan hidrolase yang bergantung kepada kalsium. Akhirnya, terdapat pemusnahan epitelium duktus dan pengumpulan radikal bebas, "mencetuskan" pengaktifan caspases dan peningkatan apoptosis (bunuh diri sel diprogram) epitel duktal.

Pembangunan dan perkembangan cholestasis menyebabkan peningkatan tekanan dalam sistem intrahepatic hempedu canaliculi dan refluks terbalik semasa hempedu (memuntahkan) hempedu dalam sinusoids hati dan rupa Holem.

Peranan yang penting dalam patogenesis intrahepatic Cholest-play untuk mediator keradangan - cytokines proinflammatory, enterotoxins, dan sistem histocompatibility antigen HLA (faktor immunogenetic). Asid hempedu toksik menyebabkan penyingkiran antigen kelas HLA yang tidak normal (tidak dijumpai dalam keadaan normal) terhadap hepatosit dan antigen kelas HLA pada cholangiocytes. Sesetengah ubat (cyclosporin A, rifampicin, retabolil, dan sebagainya) bertindak sebagai perencat protein pengangkutan - BSEP, mengganggu pengangkutan taurocholate dan menggalakkan pembangunan kolestasis ubat intrahepatik.

Manifestasi klinikal
Gejala klinikal utama kolestasis ialah: pruritus, jaundis, mual dan muntah, belching, kehilangan selera makan; xanomes dan xanthelasma; sindrom maldigestia dan malabsorption bahan-bahan lemak dengan perkembangan cirit-birit dan steatorrhea bilier. Sesetengah pesakit mempunyai rasa sakit di hipokondrium yang betul; hepatomegali, serta kelemahan umum, keletihan; berat badan; najis (hypocholic) najis dan air kencing gelap muncul. Lama kelamaan, gejala klinikal hipovitaminosis (kekurangan vitamin larut lemak A, E, K dan D) berkembang.

Penampilan pruritus yang menyakitkan secara tradisional dikaitkan dengan pengumpulan berlebihan asid hempedu toksik dalam darah dan kerengsaan endings saraf sensitif di dalam kulit. Baru-baru ini, bagaimanapun, didapati bahawa kehebatan pruritus, sebagai peraturan, tidak berkaitan dengan kandungan asid hempedu dalam darah.

Peranan dominan dalam perkembangan pruritus kini disebabkan oleh gangguan pada mekanisme pusat, terutamanya dalam sistem neurotransmitasi opioid, yang seterusnya menyebabkan perubahan dalam sistem isyarat serotonergik. Adalah dipercayai bahawa asid hempedu hidrofobik dan lipofilik (toksik) menyebabkan pembentukan bahan pruritogenik endogen hipotesis di hati, yang, ketika memasuki darah, merangsang sistem neurotransmitter opioid pusat, menyebabkan penampilan gatal kulit. Telah ditunjukkan bahawa pada pesakit dengan sindrom cholestasis, pruritus muncul terhadap latar belakang nada opioidergik yang meningkat dan pengaktifan kawasan sensori korteks serebrum dan disertai dengan peningkatan kandungan enkephalin dalam darah.

Dalam sesetengah pesakit dengan kolestasis intrahepatik, pruritus mendahului terjadinya jaundis selama beberapa bulan dan bahkan bertahun-tahun (kolestasis intrahepatik berpecah). Kerana pruritus yang menyakitkan pada pesakit dengan cholestasis, banyak calar dalam dapat dijumpai di tubuh; kualiti hidup pesakit menderita dengan ketara, sehingga rupa pemikiran dan niat bunuh diri.

Kekurangan vitamin A (retinol) membawa kepada degenerasi retina dan hemeralopia; kekurangan vitamin E (tocopherol) - kepada kelemahan otot, kerosakan kepada sistem saraf (ataxia cerebellar, polyneuropathy periferi); kekurangan vitamin K (naftihinona) - untuk prothrombinopenia dan sindrom hemorrhagic; kekurangan vitamin D3 (cholecalciferol) - untuk osteoporosis dan osteomalacia, patah tulang spontan akibat pelanggaran pengambilan kalsium. Mengumpul di dalam usus kecil, kalsium mengikat lemak, membentuk kalsium sabun. Muncul dengan lesi kekurangan kalsium pada vertebra tulang belakang toraks dan lumbar disertai oleh kesakitan yang teruk. Apabila kolestasis intrahepatik dalam sesetengah kes di dalam gallstadder gallstones gallstones terbentuk, kolesterosis pundi hempedu berkembang.

Diagnostik
Kepentingan penting dalam diagnosis cholestasis adalah sejarah yang dikumpulkan dengan teliti. Apabila menemubual pesakit, anda boleh mengenal pasti kecanduan alkohol; sebelum memindahkan hepatitis virus; penggunaan dadah hepatotropik jangka panjang; kehadiran mabuk profesional; enzimopati kongenital yang berlaku dengan jaundis dan pruritus, yang biasanya berlaku pada hari-hari pertama dan tahun-tahun kehidupan, dan lain-lain.

Debut klinikal cholestasis paling sering pruritus, meningkat pada waktu malam dan pada musim sejuk. Dengan kolestasis yang berlaku dengan hypercholesterolemia yang berpanjangan (> 400 mg / dL), xanthelasma muncul pada kelopak mata dan xanthomas pada badan pesakit. Penyakit jaundis dikaitkan terutamanya dengan pengumpulan bilirubin terikat dalam darah (> 40-50 μmol / L). Ia bermula dengan sclera subicteric dan membran mukus kelopak lembut. Dengan jangka panjang, progresif, penyakit kuning mendapat warna hijau (kerana kehadiran biliverdin).

Penanda biokimia cholestasis adalah peningkatan dalam tahap enzim kolestatik: alkali fosfatase, g-glutamyl transpeptidase. 5-nucleotidase dan aminopeptidase leucine. Pada masa yang sama, kandungan bilirubin terikat, asid hempedu, kolestasis, foliposfat dan lipoprotein-X meningkat. Kandungan tembaga meningkat di sesetengah pesakit (seperti penyakit Wilson), dan oleh itu cincin Kaiser-Fleischer kadang-kadang boleh didapati di kornea mata.

Hipoproteinemia dan (terutamanya) hypoalbuminemia menunjukkan perkembangan kekurangan hepatoselular; penurunan paras kolinesterase, faktor koagulasi yang terbentuk dalam hati (proaccelerin - factor V; proconvertin - factor VII, prothrombin, dan sebagainya), serta transferrin, a1-antitrypsin; peningkatan ammonia dalam darah.

Tanda-tanda kerengsaan sistem reticuloendothelial hati adalah hyper-y-globulinemia, peningkatan kandungan kelas imunoglobulin utama, dan sebahagiannya perubahan dalam thymol dan sampel sublimat.

Diagnosis lesi virus hati adalah berdasarkan pengesanan penanda mereka dalam darah: DNA dan RNA virus, serta antigen hepatitis B, C, D, dan lain-lain., anti-otot, autoantibodi anti-mitokondria; autoantibodies kepada mikrosom hati dan buah pinggang, kepada DNA, dan sebagainya.

Ketinggian a-fetoprotein dalam darah (> 100 U / 1) boleh berfungsi sebagai penanda tumor di hati. Tidak mustahil untuk membezakan kolestasis intra- dan extrahepatic menggunakan kaedah makmal.

Kaedah diagnostik instrumen yang paling bermaklumat mengenai kolestasis adalah: ultrasound, terutama EUS, tomografi yang dikira, cholescintigraphy dengan asid technetium iminodiacetic (99Tc). Dengan kolestasis extrahepatic, maklumat diagnostically berharga dapat diperoleh dengan retrograde endoskopik cholangiopancreatography, dan lebih baru-baru ini dengan resonans magnetik cholangiopancreatography.

Diagnosis morfologi kolestasis. Pemeriksaan histologi spesimen biopsi hati pada pesakit dengan sindrom kolestasis mendedahkan bilirubinostasis (kehadiran deposit bilirubin dalam saluran hempedu, hepatosit, sel-sel kupffer hipertropi, makrofaj); pengembangan dan fibrosis saluran portal; belon ("pinnate") degenerasi hepatosit (disebabkan oleh vesikel yang mengandungi hempedu); penyusupan limfohistiositik; melangkah ("tangga") dan nekrosis focal hepatosit; pecah saluran hempedu interlobular dengan tumpuan akumulasi hempedu; percambahan dan penghapusan epitel duktum; fibrosis; kehadiran deposit tembaga. Kami memberikan maklumat ringkas tentang beberapa penyakit hati yang paling penting yang berlaku dengan kolestasis intrahepatik.

Sirosis biliar utama adalah penyakit kolestatik kronik, penyakit hati yang ditentukan secara herediterily etiologi yang tidak diketahui; dicirikan oleh pemusnahan autoimun kecil saluran empedu intrahepatic, kursus progresif, kerosakan pada lobules hepatik dan pembentukan sirosis hati. Sirosis biliary utama adalah penyakit yang jarang berlaku (3.5-15 kes bagi setiap 100,000 penduduk); lebih biasa di bandar-bandar besar daripada di kawasan luar bandar, terutamanya di kalangan wanita selepas 40 tahun (90% daripada kes).

Dalam patogenesis asas cirrhosis, faktor genetik, imun dan endokrin dibezakan. Kehadiran kes keluarga cirrhosis tulang belakang primer (dalam kembar, ibu bapa dan anak-anak mereka) menunjukkan peranan keturunan; Kepentingan faktor kekebalan disahkan oleh penemuan pada pesakit utama sirosis cirrhosis limfosit T4 sitotoksik yang dibatasi oleh antigen histocompatibility sistem kelas II HLA (faktor imunogenetik). Faktor pencetus tindak balas imunopatologi dalam 5-15% kes adalah antigen virus hepatotropik B, C, D, G, dan sebagainya, serta enterobakteria (enteropathogenic Escherichia coli dan lain-lain). Dalam kajian tisu hati pada pesakit dengan sirosis bilier utama, kehadiran RNA dan antigen pneumoniae Chlamydia telah ditubuhkan, yang merupakan asas untuk menunjukkan bahawa antigennya mampu "mencetuskan" tindak balas imun berdasarkan mimik meniru. Sebilangan besar pesakit dengan sirosis utama biliard ditentukan oleh pelbagai proses pengasingan proses imunologi. Kesan faktor endokrin pada patogenesis sirosis utama hempedu boleh dinilai berdasarkan asas bahawa sirosis biliary utama berkembang terutamanya pada wanita dalam menopause.

Antara mekanisme khusus untuk pembangunan cirrhosis biliar utama, pembentukan organ dan spesies antimitochondrial autoantibodies spesifik AMA-M2 yang diarahkan terhadap autoantigens yang terletak di bahagian dalam membran mitokondria epitel duetel adalah penting. Mereka mewakili kompleks enzim (E2-subunit kompleks piruvat dehidrogenase), yang terdapat pada 85-95% pesakit dengan sirosis utama tulang belakang. Dalam bentuk cirit-birit utama yang pesat progresif, AMA-M8 dikesan. AMA-M2 dikesan pada peringkat awal pembangunan: ia adalah penanda diagnostik utama cirrhosis utama. Pada masa yang sama, tahap enzim kolestatik meningkat.

Gejala klinikal cirrhosis biliar utama biasanya muncul selepas tempoh laten panjang. Penyakit ini memperlihatkan gejala pruritus zonal (tapak kaki, palma), yang kemudiannya menjadi tersebar, disertai oleh insomnia, mudah tersinggung, kemurungan (80%). Pada kulit terdapat kesan menggaru, hyperpigmentation. Jaundis berkembang selepas beberapa bulan dan bahkan tahun, disertai oleh kulit kering dan hyperkeratosis; xanthelasmas dan xanthomas muncul (pada kelopak mata, badan), hepatomegali dan (jarang) splenomegaly.

Satu diagnosis yang boleh dipercayai mengenai sirosis biliari utama ditubuhkan oleh pemeriksaan histologi spesimen biopsi hati. Morphologically discover: cholangitis non-purulent destructive; distrofi dan peningkatan percambahan epitel mulur; fibrosis stenotik periduklear dengan pembentukan septa buta; gejala "saluran empedu yang hilang".

Di peringkat terminal sirosis utama bilier muncul: tanda-tanda hipertensi portal; urat varicose esofagus dan perut dan pendarahan dari mereka; sindrom edema-ascitic; kekurangan hepatoselular berkembang. Dalam sesetengah kes, sirosis biliar utama digabungkan dengan penyakit autoimun lain (sindrom Sjogren; thyroiditis; alveolitis fibrosing, dan sebagainya). Sindrom bertindih (sindrom bertindih) berlaku: gabungan cirrhosis biliary primer dengan hepatitis aitoimun, dan lain-lain.

Komplikasi cirrhosis biliary utama: cirit-birit, steatorrhea; osteoporosis; kekurangan vitamin larut lemak (A, E, K, D); kemungkinan perkembangan cholangiocarcinoma.

Cholangitis sclerosing primer
Cholangitis sclerosing primer adalah penyakit ati kolestatik yang kronik dan progresif yang tidak diketahui etiologi yang tidak diketahui. Ia dicirikan oleh perkembangan keradangan pemusnah yang tidak memudaratkan, melenyapkan sklerosis dan pelebaran segmental daripada saluran empedu intrahepatic dan extrahepatic; kursus progresif dengan hasil dalam CPU biliary sekunder, yang berlaku dengan hipertensi portal dan kekurangan hepatoselular. Cholangitis sklerosis utama terutamanya memberi kesan kepada lelaki berusia 25-40 tahun, tetapi beberapa kes skolosis utama cholangitis berlaku pada kanak-kanak dan orang tua. Dalam 50-80% kes, kololitis sklerosis utama digabungkan dengan kolitis ulseratif, dalam 1-13% - dengan penyakit Crohn.

Dalam patogenesis utama sclerosing cholangitis terlibat:
• bakteria portal, serta bahan toksik yang memasuki vena portal dari usus yang terjejas oleh proses keradangan;
• nilai tertentu yang dilampirkan kepada asid hempedu (hidrofobik dan lipofilik) toksik, yang menembusi hati dari usus disebabkan peningkatan kebolehtelapan dinding usus;
• sesetengah penyelidik mengiktiraf peranan patogenetik jangkitan virus (sitomegalovirus, jenis reovirus 3).

Cholangitis sclerosing primer dikaitkan dengan antigen histocompatibility tertentu sistem HLA: B8, DR2, DR3 (faktor imunogenetik). Dalam darah pesakit yang mempunyai antibodi sclerosing utama cholangitis kepada autoantigens hepatik dikesan: antinuklear (ANA), otot anti-licin (SMA), yang diarahkan terhadap cholangiocytes. Arteri yang membekalkan darah kepada epitelium saluran hempedu (faktor iskemia) telah terjejas; kesan perantara keradangan yang datang dari usus; pengumpulan tembaga dalam tisu hati. Dalam 80% pesakit dengan cholangitis sclerosing primer, antibodi kepada antigen mikroflora bakteria enterik dikesan. Apabila kolangitis sklerosis utama tidak mengecualikan kepentingan kecenderungan genetik, namun ia hanya dapat dirasakan di bawah pengaruh faktor persekitaran, terutamanya berjangkit, yang dapat memulakan perkembangan proses keradangan yang merosakkan dalam saluran hempedu, untuk menyebabkan tindak balas autoimun sekunder. Stenosis fibrosis dalam saluran berkembang kerana melanggar metabolisme kolagen. Akhirnya, terdapat pengurangan secara beransur-ansur saluran hempedu kecil kerana keupayaan terhad untuk menjana semula.

Gejala klinikal dalam 10-25% pesakit dengan cholangitis sclerosing primer tidak hadir untuk masa yang lama. Pesakit mengadu kelemahan dan keletihan umum (64%), kehilangan berat badan tanpa sebab (42%), gatal-gatal kulit yang menyakitkan (60-75%), jaundis (45-68%), demam (60%), hiperpigmentasi kulit (25%). Hepatomegali ditentukan dalam 50-55%, splenomegali - dalam 30-35%, telangiectasia - dalam 10%, xanthomas dan xanthelasma - dalam 5%. Seperti yang telah diperhatikan, dalam 2/3 pesakit dengan cholangitis sclerosing primer digabungkan dengan penyakit ulser peptik, lebih kurang sering dengan penyakit Crohn.

Dalam peringkat terminal sclerosing cholangitis utama, CPU biliary menengah berkembang. Dalam analisis biokimia darah, tahap enzim kolestatik tinggi dinyatakan - dalam 91-98%; hiperbiliru-binemia (disebabkan oleh pecahan konjugat) - 47%; peningkatan tahap enzim cytolysis - dalam 90%; hyper-y-globulinemia - dalam 50%, serta kompleks imun yang beredar dalam darah. Antibodi kepada autoantigens hepatik (ANA, SMA, AMA, dan lain-lain) dikesan hanya pada 6% pesakit dengan cholangitis sclerosing primer.

Kajian histologi spesimen biopsi hati pada pesakit dengan cholangitis sclerosing primer mendedahkan: keradangan periductular (limfositik dan neutrophil menyusup dengan campuran makrofaj dan eosinofil); perubahan dystrophic dan desquamation epitel duktal; fibrosis dalam lilitan saluran hempedu kecil dan di dalam portal portal; gejala "saluran empedu yang hilang".

Dengan lesi utama saluran empedu intrahepatic yang kecil, kehadiran cholangitis fibrosis yang tidak purulen dengan kerosakan keretakan hempedal intralobular dan septal, sclerotisasi saluran portal, infiltrasi inflamasi portal dan ruang periportal ditubuhkan. Dalam 5-20% kes sklerosis utama cholangitis adalah rumit dengan perkembangan cholangiocarcinoma.

Kolestasis intrahepatic wanita hamil
Kolestasis intrahepatic wanita hamil adalah salah satu punca utama pruritus dan jaundis pada wanita hamil (25-50% daripada kes).

Dalam patogenesis kolestasis intrahepatic wanita hamil (kehamilan intrahepatic cholestasis kehamilan) faktor-faktor genetik memainkan peranan: kecenderungan untuk perkembangan kolestasis semasa hamil, yang berkembang di bawah pengaruh estrogen dan progesteron, dan sifat keluarga penyakit ini. Walau bagaimanapun, mekanisme yang boleh dipercayai untuk perkembangan kolestasis intrahepatik pada wanita hamil masih belum ditubuhkan.

Kolestasis intrahepatic wanita hamil biasanya ditunjukkan dalam trimester kehamilan ke-3, jarang - sebelum. Ia secara klinikal ditunjukkan oleh gatal-gatal kulit (dalam 100% kes), meningkat pada waktu malam, dan jaundis (dalam 20%) dengan pembebasan kotoran hipokolik dan air kencing gelap. Anorexia, loya, dan muntah kadang-kadang menyusahkan, tetapi keadaan umum tidak terjejas dengan ketara. Dalam analisis biokimia tahap peningkatan darah enzim kolestatik, asid hempedu, konjugasi bilirubin; bilirubinuria dan penurunan kandungan stercobilin dalam tinja yang ditentukan. Pada hari ke-2-3 selepas kelahiran, semua gejala-gejala cholesta yang ditunjukkan-secara beransur hilang, tetapi boleh berulang dengan berulang

kehamilan dan estrogen (dalam 60-70% kes). Walau bagaimanapun, dalam sesetengah kes, kolestasis intrahepatik wanita mengandung juga mungkin mempunyai akibat negatif untuk ibu dan janin: kelahiran pramatang (36-40%) dan kanak-kanak yang masih melahirkan. Sesetengah penyelidik percaya bahawa pesakit dengan BHB berisiko mengalami penyakit seperti steatohepatitis dan pankreatitis yang tidak boleh menyembuhkan; hepatitis C dan lain-lain

Kolestasis intrahepatic dalam sesetengah kes mencetuskan perjalanan virus, alkohol, hepatitis ubat, gastritis autoimun, fibrosis kistik dan penyakit lain. Penyakit kolestatik seperti hereditarily yang diketahui jarang berlaku, seperti sindrom Aagenes-Summerskill (kolestasis familial intrahepatic berulang yang berbahaya) dan penyakit Byler (kolestasis intrahepatic familial progresif dengan hasil yang fatal). Ini adalah sindrom ditentukan secara genetik dengan cara warisan warisan autosomal (gen patologi disetempat di kromosom 18), yang mesti diingat juga.

Rawatan kolestasis
Diet untuk cholestasis syndrome (terutamanya apabila steatorrhea muncul) menetapkan lemak haiwan yang menyekat (sehingga 40 g / hari) dan menggantikannya dengan lemak marjerin dengan panjang rantai purata (40 g / hari), dan untuk tanda-tanda kekurangan vitamin larut lemak, Dos yang berikut: Vitamin K - 10 mg / hari; vitamin A - 25 ribu IU / hari; vitamin E - 10 mg / hari intramuskular, vitamin D - 400-4000 IU / hari.

Dalam kes penyakit hati pelbagai etiologi yang berlaku dengan sindrom kolestasis, penyakit utama dirawat: antiviral (persiapan interferon; analog sintetik nukleosida, glucocorticoid); penolakan alkohol, penghapusan ubat hepatotropik; pelantikan hepatoprotectors, dan lain-lain, dan dengan kesan tidak mencukupi, rawatan itu ditambah dengan ubat Heptral, cara simptomatik.

Dengan kegagalan terapi ubat yang digunakan untuk pemindahan hati. Dengan kolestasis extrahepatic dalam kebanyakan kes terdapat keperluan untuk rawatan pembedahan (penyahmampatan sistem bilier). Walaupun beberapa kejayaan dalam rawatan kolestasis intrahepatik, masalah ini masih jauh dari penyelesaian akhir.

Cholestasis

Cholestasis adalah sindrom klinikal dan makmal yang dicirikan oleh peningkatan dalam kandungan darah yang dikeluarkan dengan bahan hempedu akibat pengeluaran pengeluaran empedu atau aliran keluarnya. Gejala termasuk pruritus, jaundis, sembelit, rasa pahit di mulut, sakit di hipokondrium yang betul, warna air kencing gelap dan perubahan warna najis. Diagnosis kolestasis adalah untuk menentukan tahap bilirubin, alkali fosfatase, kolesterol, asid hempedu. Daripada kaedah instrumen, ultrasound, radiografi, gastroskopi, duodenoscopy, lubang, CT, dan lain-lain digunakan. Rawatan itu adalah kompleks, hepatoprotectors, ubat antibakteria, sitostatics dan persiapan asid ursodeoxycholic ditetapkan.

Cholestasis

Cholestasis - melambatkan atau menghentikan pembebasan hempedu, disebabkan oleh pelanggaran sintesisnya oleh sel-sel hati, atau gangguan pengangkutan hempedu sepanjang saluran hempedu. Penyebaran sindrom ini mempunyai purata kira-kira 10 kes setiap 100 ribu penduduk setahun. Patologi ini lebih kerap dikesan pada lelaki selepas 40 tahun. Bentuk sindrom yang berasingan adalah kolestasis semasa kehamilan, kekerapan di mana jumlah kes berdaftar adalah kira-kira 2%. Kedegilan masalah ini adalah disebabkan oleh kesukaran mendiagnosis sindrom patologi ini, mengenal pasti pautan utama patogenesis dan memilih skema terapi rasional yang lebih lanjut. Ahli gastroenterologi terlibat dalam rawatan konservatif sindrom kolestasis, dan pakar bedah jika perlu untuk menjalankan pembedahan.

Punca dan klasifikasi cholestasis

Etiologi dan patogenesis kolestasis ditentukan oleh banyak faktor. Bergantung kepada sebab-sebabnya, terdapat dua bentuk utama: kolestasis extrahepatic dan intrahepatic. Kolestasis extrahepatic dibentuk oleh halangan mekanik saluran, faktor etiologi yang paling biasa adalah batu-batu dari saluran empedu. Kolestasis intrahepatic berkembang dalam penyakit sistem hepatoselular, akibat kerosakan pada saluran intrahepatik, atau menggabungkan kedua-dua pautan. Dalam bentuk ini, tidak ada halangan dan kerosakan mekanikal pada saluran empedu. Sebagai akibatnya, bentuk intrahepatik dibahagikan lagi kepada subspesies berikut: kolestasis hepatoselular, di mana terdapat kekalahan hepatosit; kanal, mengalir dengan kerosakan kepada sistem pengangkutan membran; extralobular, yang berkaitan dengan pelanggaran struktur epitelum saluran; kolestasis campuran.

Manifestasi sindrom cholestasis adalah berdasarkan satu atau beberapa mekanisme: aliran komponen hempedu ke dalam aliran darah berlebihan, pengurangan atau ketiadaan dalam usus, kesan unsur empedu pada sel-sel kanaliculi dan hati. Hasilnya, hempedu memasuki aliran darah, menyebabkan timbulnya gejala dan kerosakan kepada organ dan sistem lain.

Bergantung kepada sifat kursus cholestasis dibahagikan kepada akut dan kronik. Juga, sindrom ini boleh berlaku dalam bentuk anicteric dan icteric. Selain itu, terdapat beberapa jenis: kolestasis separa - disertai dengan penurunan dalam rembesan hempedu, kolestasis yang dipisahkan - dicirikan oleh kelewatan komponen individu hempedu, jumlah kolestasis - hasil yang melanggar aliran hempedu ke dalam duodenum.

Menurut gastroenterologi moden, dalam kejadian cholestasis, kerosakan hati terhadap virus, toksik, alkohol dan perubatan adalah kepentingan utama. Juga dalam pembentukan perubahan patologi, peranan penting ditugaskan untuk kegagalan jantung, gangguan metabolik (kolestasis wanita hamil, fibrosis cystic dan lain-lain) dan kerosakan pada saluran empedu intrahepatic interlobular (cirrhosis biliary utama dan sclerosing cholangitis utama).

Gejala kolestasis

Dengan sindrom manifestasi patologis dan perubahan patologi ini disebabkan oleh jumlah hempedu yang berlebihan dalam hepatosit dan tiub. Keparahan gejala bergantung kepada sebab, yang menyebabkan kolestasis, keparahan kerosakan toksik pada sel-sel hati dan tiub yang disebabkan oleh pelanggaran pengangkutan empedu.

Untuk apa-apa bentuk kolestasis, beberapa gejala umum adalah ciri-ciri: peningkatan saiz hati, rasa sakit dan ketidakselesaan di kawasan hipokondrium kanan, pruritus, najis acholic (bleached), warna urin gelap, dan gangguan pencernaan. Ciri ciri gatal-gatal adalah intensifikasi pada petang dan selepas bersentuhan dengan air suam. Gejala ini menjejaskan keselesaan psikologi pesakit, menyebabkan kerengsaan dan insomnia. Dengan peningkatan tahap keparahan proses patologi dan tahap halangan, najis kehilangan warna mereka sehingga perubahan warna lengkap. Najis menjadi lebih kerap, menjadi nipis dan bau.

Oleh kerana kekurangan asid hempedu dalam usus, yang digunakan untuk menyerap vitamin larut lemak (A, E, K, D), tahap asid lemak dan lemak neutral meningkat dalam tinja. Disebabkan pelanggaran penyerapan vitamin K dengan kursus berlarutan penyakit pada pesakit, masa pembekuan darah meningkat, yang ditunjukkan oleh peningkatan pendarahan. Kekurangan vitamin D menimbulkan penurunan ketumpatan tulang, akibatnya pesakit menderita sakit pada kaki, tulang belakang, dan patah tulang spontan. Dengan penyerapan vitamin A yang tidak mencukupi, ketajaman penglihatan berkurangan dan hemeralopia berlaku, ditunjukkan oleh penurunan penyesuaian mata dalam gelap.

Dalam proses kronik proses terdapat pelanggaran pertukaran tembaga, yang terkumpul dalam hempedu. Ini boleh mencetuskan pembentukan tisu berserabut dalam organ, termasuk hati. Dengan meningkatkan tahap lipid, pembentukan xantham dan xanthelasm, yang disebabkan oleh pemendapan kolesterol di bawah kulit, bermula. Xanthomas mempunyai lokasi ciri pada kulit kelopak mata, di bawah kelenjar susu, di leher dan belakang, di permukaan palmar tangan. Pembentukan ini berlaku dengan peningkatan kolesterol berterusan selama tiga atau lebih bulan, dengan normalisasi tahapnya, kehilangan bebas mereka mungkin.

Dalam sesetengah kes, simptom adalah ringan, yang merumitkan diagnosis sindrom kolestasis dan menyumbang kepada jangka panjang keadaan patologi - dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Sebahagian pesakit mencari rawatan dermatologi untuk pruritus, tidak menghiraukan gejala lain.

Cholestasis boleh menyebabkan komplikasi serius. Apabila tempoh jaundis selama lebih daripada tiga tahun dalam kebanyakan kes, kegagalan hati terbentuk. Dengan kursus yang berpanjangan dan tidak dikompensasi, ensefalopati hepatik berlaku. Dalam sebilangan kecil pesakit dengan ketiadaan terapi rasional yang tepat pada masanya boleh membina sepsis.

Diagnosis kolestasis

Rundingan dengan ahli gastroenterologi membolehkan anda mengenal pasti tanda-tanda ciri cholestasis. Apabila mengumpul sejarah, adalah penting untuk menentukan tempoh berlakunya gejala, serta tahap keterukan dan hubungannya dengan faktor lain. Pada pemeriksaan pesakit, kehadiran jaundis kulit, membran mukosa dan sclera yang mempunyai keparahan yang berbeza-beza ditentukan. Ia juga menilai keadaan kulit - kehadiran calar, xanthomas dan xantelasm. Melalui palpasi dan perkusi, pakar selalunya mendapati peningkatan saiz hati, kesakitannya.

Anemia, leukositosis, dan peningkatan kadar pemendapan erythrocyte dapat dilihat dalam hasil kiraan darah lengkap. Dalam analisis biokimia hiperbilirubinemia mendedahkan darah, hiperlipidemia, tahap kelebihan aktiviti enzim (AlAT, AcAT dan alkali fosfatase). Urinalisis membolehkan anda menilai kehadiran pigmen hempedu. Satu perkara penting ialah penentuan sifat autoimun penyakit ini dengan mengesan penanda lesi autoimun hati: anti-mitochondrial, antibodi antinuklear dan antibodi untuk melicinkan sel-sel otot.

Kaedah instrumental bertujuan untuk mengklarifikasi keadaan dan saiz hati, pundi hempedu, visualisasi saluran dan menentukan ukuran mereka, mengenal pasti obturation atau penyempitan. Pemeriksaan ultrabunyi hati membolehkan anda mengesahkan peningkatan saiznya, perubahan dalam struktur pundi hempedu dan kerosakan pada saluran. Cholangiopancreatography retrograde endoskopik berkesan untuk mengesan batu dan cholangitis sclerosing utama. Cholangiography transhepatic percutaneus digunakan apabila tidak dapat mengisi saluran empedu dengan kontras retrograde; Kaedah ini juga membenarkan saliran saluran semasa penyumbatan.

Cholangiopancreatography resonans magnetik (MRPHG) mempunyai sensitiviti tinggi (96%) dan kekhususan (94%); ia adalah pengganti bukan invasif moden untuk ERCP. Dalam keadaan sukar untuk mendiagnosis, tomografi pelepasan positron digunakan. Jika hasilnya tidak jelas, biopsi hati mungkin, tetapi kaedah histologi tidak selalu memungkinkan untuk membezakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik.

Apabila diagnosis pembezaan perlu diingat bahawa sindrom kolestasis boleh berlaku dengan sebarang perubahan patologi dalam hati. Proses seperti itu termasuk hepatitis virus dan ubat, choledocholithiasis, cholangitis dan pericholangitis. Secara berasingan, adalah perlu untuk memperuntukkan cholangiocarcinoma dan tumor pankreas, tumor intrahepatik dan metastasis mereka. Jarang sekali terdapat keperluan untuk diagnosis pembedaan dengan penyakit parasit, atresia saluran hempedu, sclerosing cholangitis utama.

Rawatan kolestasis

Terapi konservatif bermula dengan diet dengan sekatan lemak neutral dan penambahan lemak sayuran untuk diet. Ini kerana penyerapan lemak seperti itu berlaku tanpa menggunakan asid hempedu. Terapi ubat termasuk pelantikan ubat asid ursodeoxycholic, hepatoprotectors (ademetionina), sitostatics (methotrexate). Selain itu, terapi gejala digunakan: antihistamin, terapi vitamin, antioksidan.

Dalam kebanyakan kes, kaedah pembedahan digunakan sebagai rawatan etiotropik. Ini termasuk operasi mengenakan anastomosis cholecystodigestive dan choledocomplex, salur keluar salur hempedu, pembukaan pundi hempedu dan kolesistektomi. Kategori yang berasingan adalah campur tangan pembedahan untuk penyempitan dan batu-batu salur hempedu, yang bertujuan untuk mengeluarkan kalkulus. Dalam tempoh pemulihan, fisioterapi dan terapi fizikal, urut dan kaedah lain merangsang mekanisme pertahanan semulajadi badan digunakan.

Diagnosis tepat pada masanya, langkah-langkah terapeutik yang mencukupi dan terapi sokongan membolehkan kebanyakan pesakit memulihkan atau mengekalkan pengampunan. Dengan mematuhi langkah-langkah pencegahan, prognosis adalah baik. Pencegahan terdiri daripada pemakanan yang tidak termasuk penggunaan pedas, makanan goreng, lemak haiwan, alkohol, serta rawatan patologi yang menyebabkan stasis empedu dan kerosakan hati.

DIAGNOSTIK DAN RAWATAN PESAKIT DENGAN SYNDROME CHOLOSTASIS

Mengenai artikel itu

Untuk petikan: Kan V.K. DIAGNOSTIK DAN RAWATAN PESAKIT DENGAN SYNDROME CHOLASTASIS // BC. 1998. №7. P. 8

Mana-mana proses patologi di hati boleh disertai oleh cholestasis. Kolestasis extrahepatic berkembang dengan halangan mekanikal saluran hempedu. Jika penyebab utama kolestasis diketahui, rawatan etiologi adalah mungkin. Pembetulan diet ditunjukkan, dengan perkembangan hipovitaminosis, terapi penggantian dilakukan; dalam banyak kes dengan kolestasis yang tidak menghalang, asid ursodeoxycholic adalah ubat pilihan. Rawatan pruritus pruritus, yang secara signifikan menjejaskan kualiti hidup pesakit (sehingga percubaan bunuh diri), memerlukan perhatian khusus.

Mana-mana proses patologi di hati boleh disertai oleh cholestasis. Kolestasis extrahepatic berkembang dengan halangan mekanikal saluran hempedu. Jika penyebab utama kolestasis diketahui, rawatan etiologi adalah mungkin. Pembetulan diet ditunjukkan, dengan perkembangan hipovitaminosis, terapi penggantian dilakukan; dalam banyak kes dengan kolestasis yang tidak menghalang, asid ursodeoxycholic adalah ubat pilihan. Rawatan pruritus pruritus, yang secara signifikan menjejaskan kualiti hidup pesakit (sehingga percubaan bunuh diri), memerlukan perhatian khusus.

Boleh diiringi oleh cholestasis. Kolestasis extrahepatic hasil daripada halangan mekanikal saluran hempedu. Jika ini berlaku, cholestasis diketahui. Diet perlu diperbetulkan; terapi penggantian berlaku jika hypovitaminosis berlaku; Asid ursodeoxycholic adalah ubat pilihan dalam kolestasis yang tidak terhalang. Penekanan khusus perlu diletakkan di atas bahawa ia sangat merosot kualiti hidup pesakit (walaupun akibat cubaan bunuh diri).

V.K. Kan - klinik terapi dan penyakit pekerjaan Akademi Perubatan Moscow. I.M. Sechenov

V.K.Kan - Klinik terapeutik penyakit pekerjaan, I.M. Akademi Perubatan Sechenov Moscow

Cholestasis - pengurangan aliran hempedu ke dalam duodenum akibat pelanggaran pembentukan, perkumuhan dan / atau perkumuhan. Proses patologi boleh dilokalisasi di mana-mana tapak, dari membran sinusoidal hepatosit ke papilla duodenal.
Dalam cholestasis, terdapat penurunan dalam aliran kanal hempedu, ekskresi hepatik air dan / atau anion organik (bilirubin, asid hempedu), pengumpulan hempedu dalam hepatosit dan saluran empedu, dan penangguhan dalam komponen hempedu dalam darah (asid hempedu, lipid, bilirubin). Kolestasis tahan lama (selama berbulan-tahun) membawa kepada perkembangan sirosis bilier.

Cholestasis dibahagikan kepada tambahan-atau intrahepatic, akut atau kronik, icteric atau anicteric.
Kolestasis extrahepatic berkembang dengan halangan mekanikal saluran intrahepatik utama atau extrahepatic utama. Penyebab utama kolestasis extrahepatic ialah batu-batu saluran empedu yang biasa.
Kolestasis intrahepatic berkembang apabila tiada halangan saluran hempedu utama (seperti yang dibuktikan oleh cholangiography). Mana-mana proses patologi dalam hati (dengan kerosakan kepada hepatosit dan / atau tubular biliary) boleh disertai dengan cholestasis (hepatoselular atau tiub). Dalam sesetengah kes, faktor etiologi kerosakan hati kolestatik diketahui (dadah, virus, alkohol), di lain-lain - tidak (cirrhosis biliary utama - PBC, sclerosing cholangitis utama - PSC).
Dalam beberapa penyakit (sclerosing cholangitis, histiocytosis X), kedua-dua salur luaran dan intrahepatic terjejas.

Pembentukan hempedu merangkumi beberapa proses pengangkutan yang bergantung kepada tenaga: penyitaan komponen-komponen empedu (asid hempedu, ion organik dan anorganik lain), pemindahannya melalui membran sinusoidal, di dalam sel, kemudian melalui membran tubular ke dalam kapilari bilier. Pengangkutan komponen hempedu bergantung kepada fungsi normal protein pembawa yang tertanam dalam membran sinusoidal dan tubular (termasuk Na +, K + -ATPases, pembawa asid hempedu, anion organik, dan lain-lain).
Dasar perkembangan cholestasis adalah pelanggaran proses pengangkutan. Mekanisme cholestasis selular termasuk:
• pelanggaran sintesis Na +, K + -ATPases dan protein pengangkutan atau fungsi mereka di bawah pengaruh beberapa faktor yang merosakkan - asid hempedu, perantara radang (sitokin - faktor nekrosis tumor, interleukin-1b, dll), endotoksin, estrogen, ubat-ubatan, dll.,
• perubahan komposisi lipid membran / kebolehtelapan,
• pelanggaran integriti struktur sitoskeleton dan tubulus (mikrofilamen, yang menyebabkan motiliti tubulus).
Dalam hal halangan mekanik saluran utama, peningkatan tekanan pada saluran empedu (hipertensi biliary lebih daripada 15 - 25 cm air menyebabkan penindasan rembesan hempedu) adalah sangat penting dalam pembangunan kolestasis.
Kolestasis ubat

Jadual 1. Mata yang kuat dalam diagnosis kolestasis intrahepatik

penanda virus hepatitis (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, biopsi hati

ubat (tidak selalunya) biopsi hati

dengan cholangiography dan biopsi hati semasa tempoh interim,

asid hempedu atipikal dalam air kencing

Sesetengah asid hempedu dengan sifat aktif permukaan yang ketara, terkumpul dengan kolestasis, boleh menyebabkan kerosakan pada sel hati dan menguatkan kolestasis. Ketoksikan asid hempedu bergantung pada tahap lipophilicity mereka (dan oleh itu hydrophobicity). Untuk hepatotoxic termasuk chenodesoxycholic (asid hempedu utama, disintesis dalam hati dari kolesterol), serta asid lithocholic dan deoxycholic (asid sekunder yang terbentuk dalam usus dari primer di bawah tindakan bakteria). Pautan utama dalam pembangunan hepatocyte necrosis dianggap sebagai kerosakan oleh membran mitokondria di bawah pengaruh asid hempedu, yang membawa kepada pengurangan sintesis ATP dalam sel, peningkatan kepekatan kalsium intraselular, rangsangan hidrolase yang bergantung kalsium yang merosakkan sitoskeleton hepatosit.
Jadual 2. Rawatan pruritus

Apoptosis hepatosit juga dikaitkan dengan pengaruh asid hempedu - "kematian sel yang diprogram" (terdapat peningkatan dalam kepekatan magnesium intraselular dengan pengaktifan selanjutnya magnesium yang bergantung kepada endonukleases protease nukleus seperti trypsin dan degradasi DNA), serta kelas yang tidak normal, antigen HLA kelas I, HLA kelas II pada sel epitelium saluran empedu, yang boleh menjadi faktor dalam perkembangan reaksi autoimun terhadap hepatosit dan saluran hempedu.
Kerosakan kepada hepatosit dikurangkan dengan memindahkan protin pembawa asid kanalikular ke dalam membran sinusoidal, akibatnya polaritas hepatosit dan arah pengangkutan asid empedu berubah, dan pengumpulan asid hempedu dalam sitoplasma dihalang.

Apabila mikroskopi cahaya tisu hati, perubahan morfologi yang disebabkan secara langsung oleh cholestasis termasuk bilirubinostasis dalam hepatosit, sel Kupffer, tubulus, serta pelbagai perubahan tidak spesifik: pengembangan, fibrosis saluran portal, penyebaran saluran (akibat kesan mitogenik asid hempedu), belon ("cirrus") degenerasi hepatosit (disebabkan kehadiran vesikel yang mengandungi hempedu), penyusupan limfohistiositik, nekrosis hepatosit. Pada pecah saluran hempedu interlobular, pengumpulan hempedu diturunkan. Semua perubahan ini tidak spesifik dan tidak bergantung kepada etiologi cholestasis.
Tanda-tanda morfologi kolestasis:

deposit bilirubin dalam tubulus, hepatosit, makrofaj

Perubahan:
- saluran hempedu (percambahan,
- desquamation epithelium, fibrosis)
- portal portal (sclerosis)
- kepingan
"degenerasi cirrus" daripada hepatosit
fokal dan langkah nekrosis
inframerah limfohistiocytic
deposit tembaga
Dalam kolestasis extrahepatic, percambahan salur hempedu dan perubahan dalam hepatosit berkembang seawal 36 jam selepas halangan saluran hempedu. Selepas kira-kira 2 minggu, tahap perubahan dalam hati tidak lagi bergantung kepada tempoh kolestasis.
Penyerapan leukosit polimorfonuklear dalam saluran hempedu, serta sinusoid, boleh menunjukkan cholangitis bakteria ke atas.
Perubahan dalam biopsi hati pada peringkat awal dalam beberapa bentuk kolestasis intrahepatic tidak obstruktif mungkin tidak hadir - "perubahan minimum cholestasis". Apabila menyelesaikan cholestasis, perubahan morfologi boleh dibalikkan. Dengan kolestasis yang berpanjangan, sirosis bilier terbentuk (struktur nod kecil).

Manifestasi klinikal utama kolestasis (akut dan kronik) adalah kulit gatal, penyakit kuning dan penyerapan terjejas.

Tanda-tanda klinikal kolestasis:
• jaundis
• kerusi acholic
• kulit gatal
• penyerapan lemak terjejas
steatorrhea
berat badan
hipovitaminosis
A ("buta malam")
D (osteoporosis, osteomalacia, kyphosis, fraktur)
E (kelemahan otot, kerosakan kepada sistem saraf - kanak-kanak)
K (sindrom hemorrhagic)
• xanthomas
• hiperpigmentasi kulit
• cholelithiasis
• sirosis bilier (hipertensi portal, kegagalan hati)
Gatal-gatal kulit, jaundis diperhatikan dengan kemerosotan besar fungsi ekskresi hepatosit (> 80%) dan tidak selalu tanda awal. Gatal sangat menjejaskan kualiti hidup pesakit (sehingga percubaan membunuh diri). Sifatnya tidak jelas sepenuhnya. Mungkin sebatian yang menyebabkan gatal-gatal (pruritogens) disintesis dalam hati (memihak kepada ini adalah kehilangan gatal-gatal dalam peringkat terminal kegagalan hati). Secara tradisional, gatal-gatal pada kulit dikaitkan dengan kelewatan asid hempedu pada kulit dan kerengsaan ujung saraf dermis, epidermis. Pada masa yang sama, tidak mungkin untuk mendedahkan korelasi langsung antara keterukan gatal-gatal dan tahap asid hempedu dalam serum. Peptida opiate endogen boleh menyebabkan gatal-gatal, yang menjejaskan mekanisme neurotransmitter pusat (bukti tidak langsung ini mungkin pengurangan atau kehilangan gatal-gatal dengan penggunaan antagonis reseptor opiat).
Penanda kolestasis kronik adalah xanthomas (pembentukan rata atau menjulang tinggi, lembut, kuning, biasanya di sekeliling mata, serta di lipatan palmar, di bawah kelenjar susu, di leher, dada atau belakang), mencerminkan pengekalan lipid badan. Xanthomas ternakan (dalam bentuk tubercles) terdapat pada permukaan extensor di kawasan sendi, punggung besar, di tempat yang tertekan dengan tekanan, dalam parut. Boleh menjejaskan selubung tendon, tulang, saraf periferal. Pengumpulan tempatan sel xanthoma terdapat di dalam hati. Hypercholesterolemia mendahului pembentukan xant di atas 450 mg / dL selama 3 bulan atau lebih. Xanthomas boleh dibalikkan dengan penurunan tahap kolesterol (penghapusan kolestasis, kegagalan hepatoselular).
Kandungan yang tidak mencukupi asid hempedu dalam lumen usus disertai oleh penyerapan lemak terjejas, pembangunan steatorrhea, penurunan berat badan, kekurangan vitamin larut lemak (A, D, K, E). Keterukan steatorrhea, sebagai peraturan, sesuai dengan tahap jaundis. Warna kencing adalah petunjuk yang boleh dipercayai bagi halangan saluran empedu (lengkap, terputus-putus, menyelesaikan).
Kekurangan vitamin D adalah salah satu pautan dalam osteodystrophy hepatik (dengan kolestasis kronik). Lesi tulang (osteoporosis, kurang kerap osteomalacia) dapat dilihat sebagai sindrom kesakitan yang teruk di tulang belakang toraks atau lumbar, patah tulang spontan dengan kecederaan minimum, terutamanya tulang rusuk, dan patah tulang patah badan vertebra. Patologi tisu tulang diperburuk dengan pelanggaran penyerapan kalsium (kalsium mengikat lemak pada lumen usus, pembentukan kalsium sabun). Selain vitamin D, banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis osteoporosis dalam penyakit hati kolestatik kronik: calcitonin, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, hormon seks, faktor luaran (immobility, malnutrition, pengurangan jisim otot), pengurangan percambahan osteoblast di bawah tindakan bilirubin. Hypovitaminosis D diperburuk oleh pengambilan vitamin D yang tidak mencukupi dari makanan dan pendedahan yang tidak mencukupi kepada matahari.
Pencerminan kekurangan vitamin K (yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan pada hati) adalah sindrom hemorrhagic dan hypoprothrombinemia, yang dengan cepat dihentikan oleh pentadbiran parenteral vitamin K.
Manifestasi klinis kekurangan vitamin E diperhatikan terutama pada anak-anak dan termasuk ataksia cerebellar, poliuropati perifer, degenerasi retina. Pada pesakit dewasa, tahap vitamin E sentiasa dikurangkan apabila paras serum bilirubin lebih daripada 100 μmol / L (6 mg / dL), tetapi sindrom neurologi tertentu tidak berkembang. Dengan kekurangan rizab hati vitamin A, gangguan penyesuaian gelap ("buta malam") boleh berkembang.
Kolestasis yang berpanjangan mungkin rumit oleh pembentukan batu dalam sistem bilier. Di hadapan batu atau selepas operasi di saluran empedu, terutama pada pesakit dengan anastomosis hepato-usus, cholangitis bakteria sering bergabung (triad klasik terdiri daripada sakit di hipokondrium kanan, demam dengan menggigil, penyakit kuning).

Apabila membentuk sirosis bilier, tanda hipertensi portal dan kekurangan hepatoselular didapati. Ciri-ciri cirrhosis bilier (tidak seperti jenis sirosis lain) adalah saiz hati yang besar, warna hijau dan permukaannya licin atau halus semasa laparoskopi atau laparotomi, nodul pada permukaan hati jelas digambarkan.
Dalam beberapa kes, dengan adanya penyusupan yang teruk dan fibrosis salur hempedu dan saluran portal (cirrhosis biliary primer, sclerosing cholangitis utama), hipertensi portal (splenomegaly, tanda-tanda ultrasound) juga boleh berkembang apabila tiada sirosis hati (oleh mekanisme presinusoidal).
Fungsi sintetik dan penyahtoksik hati di kolestasis kekal utuh untuk jangka masa yang lama. Dengan tempoh jaundis kolestatik 3 - 5 tahun, kegagalan hepatoselular berkembang.

Tahap serum meningkatkan semua komponen hempedu, terutama asid hempedu (bukan ujian rutin). Tahap serum bilirubin (konjugasi) bertambah semasa 3 minggu pertama kolestasis, dan kemudian turun naik, mengekalkan kecenderungan meningkat. Apabila kolestasis diselesaikan, tahap bilirubin berkurangan secara beransur-ansur, yang dikaitkan dengan pembentukan bilialbumin dalam serum (bilirubin kovalen terikat kepada albumin).
Penanda kolestasis adalah fosfatase alkali (alkali phosphatase) dan gamma-glutamyltranspeptidase - GGT (kerana peningkatan sintesis enzim di bawah pengaruh asid hempedu), serta leptin aminopeptidase dan 5-nukleotidase.
Dalam cholestasis kronik, tahap lipid meningkat (tidak kekal): kolesterol, fosfolipid, trigliserida, lipoprotein, terutamanya disebabkan oleh pecahan berkepekatan rendah. Walaupun kandungan lipid tinggi, whey tidak mempunyai penampilan susu, yang disebabkan oleh sifat aktif permukaan fosfolipid, yang menyokong lipid lain dalam keadaan terlarut. Di dalam darah periferi, kemunculan eritrosit sasaran adalah mungkin (disebabkan pengumpulan kolesterol dalam membran dan peningkatan di permukaan sel sel). Di peringkat terminal kerosakan hati, kadar kolesterol mungkin berkurangan.
Peningkatan aktiviti transaminase selalunya tidak begitu penting dengan peningkatan penanda kolestasis. Pada masa yang sama, dengan halangan akut saluran utama, aktiviti Asat, AlAT boleh sangat tinggi - lebih daripada 10 had atas norma (seperti dalam hepatitis akut).
Dalam beberapa kes, dengan adanya tanda-tanda cholestasis klinikal, aktiviti serum fosfatase alkali mungkin berada dalam julat normal atau berkurang, yang disebabkan oleh kekurangan kofaktor enzim ini (zink, magnesium, B12). Dalam kes yang jarang berlaku (lihat di bawah), tahap GGT tetap normal.

Apabila memeriksa pesakit dengan cholestasis, adalah perlu untuk membezakan antara kolestasis intrahepatic dan extrahepatic berdasarkan pengambilan sejarah menyeluruh dan peperiksaan objektif. Pertama sekali, adalah wajib untuk mengecualikan "pembedahan" kolestasis extrahepatic, yang boleh berlaku di bawah topeng "terapeutik" kolestasis intrahepatic. Pada masa yang sama, hasil kajian klinikal dan biokimia dengan kolestasis intra dan extrahepatic mungkin sama. Dalam sesetengah kes, halangan extrahepatic secara keliru dianggap sebagai kolestasis intrahepatic dan sebaliknya.
Memihak kepada halangan mekanikal dengan perkembangan hipertensi hempedu mungkin menunjukkan sakit perut (diperhatikan dengan batu dalam saluran, tumor), kehadiran pundi hempedu yang dapat dirasakan. Demam dan kerengsaan boleh menjadi gejala cholangitis pada pesakit dengan batu di saluran atau ketat saluran empedu. Ketumpatan hati dan tuberosity semasa palpation mungkin mencerminkan perubahan yang lebih maju atau kerosakan tumor hati (primer atau metastatik).
Algoritma peperiksaan diagnostik melibatkan pertama melakukan pemeriksaan ultrasound, yang memungkinkan untuk mengenal pasti gejala ciri blokade mekanikal saluran empedu - lanjutan dinding super saluran empedu (diameter saluran hempedu biasa lebih daripada 6 mm). Dalam mengenal pasti pengembangan saluran yang ditunjukkan memegang cholangiography.
Prosedur pemilihan adalah cholangiography retrograde endoskopik (ERHG). Sekiranya tidak mustahil untuk mengulang pengisian saluran hempedu, perkapalan transhepatic cholangiography (CCHG) digunakan. Kedua-dua kaedah ini membolehkan saliran serentak pada saluran empedu semasa halangan mereka, bagaimanapun, dengan pendekatan endoskopi, terdapat kejadian komplikasi yang lebih rendah. Apabila sphincterotomy ERHG endoskopik mungkin (untuk mengeluarkan batu-batu). Cholangiography intravena dalam diagnosis kolestasis tidak bermaklumat.
Sekiranya tiada tanda ultrasound dilatasi saluran empedu, peperiksaan selanjutnya ditentukan oleh data klinikal.
Jika salur disyaki (batu atau sclerosing cholangitis), ERHG dilakukan. Dalam ketiadaan perubahan, biopsi hati adalah mungkin.
Jika kolestasis intrahepatik disyaki, biopsi hati akan membantu menentukan diagnosis. Jika perubahan dalam saluran hempedu dikesan, ERCH diperlukan.
Biopsi hati boleh dilakukan hanya selepas pengecualian cholestasis ekstrahepatic obstruktif (untuk mengelakkan perkembangan peritonitis empedu). Cholescinegraphy dengan asid iminodiaketik bertetraktik berteknologi (HIDA) juga membantu untuk menyesuaikan tahap luka (intra- atau extrahepatic). Yang menjanjikan ialah penggunaan cholangiography resonans magnetik sebagai kaedah bukan invasif, tidak kalah dengan maklumat tentang sinar-X kontras.

Punca kolestasis extrahepatic:
Batu
Penderitaan Pancreas
tumor
pankreatitis
sista
abses
Strictures
tempatan
sclerosing cholangitis
Tumor saluran
primer (cholangiocarcinoma, duodenal papilla)
metastatik
Cysts saluran
Jangkitan
parasit (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, clonorchosis, echinococcosis)
cendawan
Penyebab jarang
hemobilia
limfaadenopati nod di pintu hati
kekalahan duodenum
(diverticulum, penyakit Crohn)
aneurisma arteri hepatic

Penyebab cholestasis obstruktif extrahepatic adalah batu saluran empedu yang biasa, lesi pankreas (kanser atau proses volumetrik lain di kepala kelenjar: sista, abses), kerosakan papil duodenal (stenosis, tumor), tumor saluran hempedu (cholangiocarcinoma, metastatik), termasuk. dalam bidang penggabungan saluran intrahepatic utama, PSC (lihat di bawah), tekanan duktum pasca trauma (selepas operasi, kolik biliary berulang dengan batu, sclerosing cholangitis sekunder), jangkitan saluran empedu (opisthorchiasis). Struktur saluran benign dan cholangiocarcinoma boleh menyebabkan halangan saluran dalam PSC. Suspensi cholangiocarcinoma berlaku apabila panjang ketat lebih daripada 1 cm, penyebaran suprastenotic yang besar dari saluran dengan kehadiran massa polipus di dalam, peningkatan paras antigen carcinoembryonic (CEA) dan antigen anhidrat karbon 19-9 (CA 19-9).

Kekalahan salur hempedu yang besar dalam ketiadaan pengembangan saluran intrahepatik

Dalam sesetengah kes, luka pada saluran tambahan tidak disertakan dengan pengembangan saluran intrahepatik, meniru kolestasis intrahepatik. Kurangnya dilatasi saluran pada kehadiran kolestasis mekanikal dapat dilihat dengan halangan baru-baru ini, halangan sekejap dengan batu saluran empedu yang biasa, sklerosis parah dinding saluran (sclerosing cholangitis primer dan sekunder), sirosis atau fibrosis hati.
Kolestasis intrahepatic (dengan ketiadaan pengembangan saluran intrahepatik)
Penyebab kolestasis intrahepatik tidak selalu jelas. Kolestasis hepatoselular berkembang dengan lesi inflamasi dan tidak radang hati. Varian cholestatik hepatitis akut (lebih sering) dan kronik pelbagai etiologi dibezakan: virus (terutamanya disebabkan oleh virus hepatitis A, C, G, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, ubat, hepatitis autoimun.
Dadah menyebabkan penyakit hati kolestatik tergolong dalam kumpulan yang berbeza: psikotropik (chlorpromazine, diazepam), antibacterials (erythromycin, nitrofurans, sulfonamides), antidepresan (carbamazepine), hipoglisemik (chlorpropamide, tolbutamide), antiarrhythmics (ajmalin), immunosuppressants (cyclosporin A), anthelmintic (thiabendazole). Cholestasis boleh menjadi akut atau kronik, berkembang dalam beberapa hari - minggu masuk. Jika anda berhenti mengambil ubat, pemulihan boleh menjadi panjang, sehingga beberapa bulan atau bahkan tahun; dalam sesetengah kes, kerosakan hati berkembang dengan perkembangan sirosis hati (contohnya, dengan kerosakan nitrofuran). Ia adalah perlu untuk memantau rawatan untuk pengeluaran ubat yang tepat pada masanya.
Kolestasis mungkin disertai dengan kerosakan hati yang tidak keradangan (amyloidosis, gangguan peredaran darah, termasuk dengan hati kongestif, trombosis urat hati, hati kejutan).
Dalam hepatitis virus, cholestasis adalah faktor dalam tindak balas buruk terhadap terapi antiviral dengan interferon. Asid hempedu toksik menghalang mekanisme isyarat interferon (induksi protein antiviral dalam sel) dengan secara langsung menghalang protein antiviral dalam hepatosit dan sel darah mononuklear, menghalang transkripsi protein antiviral.

Contoh-contoh klasik sindrom "saluran hempedu hilang" adalah PBC, PSC - cholangitis pemusnah autoimun etiologi yang tidak diketahui, di mana sebahagian besar sel peradangan di sekitar saluran adalah sitotoksik T-limfosit. Di PBC, lesi adalah saluran empedu intrahepatic kecil, 70% pesakit adalah wanita, dengan usia min 50 tahun. Manifestasi awal diperhatikan, sebagai peraturan, pada usia 30 tahun. PBC adalah sahabat tetap sindrom Sjogren (75% daripada kes); dalam 20% pesakit menunjukkan kerosakan kepada kelenjar tiroid. Penanda serologi untuk PBC adalah antibodi anti-mitokondria (anti-M2, autoantigen E2-komponen piruvat dehidrogenase membran dalaman mitokondria). Ciri-ciri morfologi cholangitis di PBC adalah granuloma yang berkait rapat dengan dinding saluran hempedu. Dalam PSC, kedua-dua salur luaran dan intrahepatic terjejas. Terutama lelaki berusia muda (2/3 pesakit, umur purata 40 tahun) sakit, penyakit itu boleh menjejaskan kanak-kanak (termasuk tahun pertama kehidupan) dan warga tua (80 tahun ke atas). Dalam 50-70% pesakit, kombinasi PSC dengan kolitis ulseratif diperhatikan, dalam 10-13% dengan penyakit Crohn, dalam 10-25% - satu bentuk PSC yang terpencil. Diagnosis serologi PSC tidak dibangunkan. Kaedah diagnostik utama adalah ERCH; mendedahkan pelbagai ketat duktus yang berselang-seli dengan saluran normal atau sedikit dilaraskan ("jelas gambar"), serta kontur saluran yang tidak rata. Ciri morfologi PSC diucapkan sklerosis dinding saluran dan di sekitar saluran dengan mampatan lumen saluran sehingga mereka hilang sepenuhnya (melenyapkan sklerosis). Khusus untuk PBC dan PSC, tanda-tanda biopsi hati dikesan jarang (10-30% daripada kes), yang disebabkan oleh penglibatan saluran tidak teratur. Walau bagaimanapun, biopsi hati adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis (jika tanda-tanda tertentu diturunkan), untuk menubuhkan tahap lesi (kehadiran sirosis); dalam diagnosis PSC dengan lesi utama saluran intrahepatic kecil (yang tidak dapat dikesan semasa cholangiography), biopsi hati adalah kaedah pilihan. Kursus PBC, PSC tidak menguntungkan kebanyakan pesakit dengan pembentukan sirosis bilier. 20% pesakit dengan PSC membangun cholangiocarcinoma.
Kumpulan penyakit yang membentuk sindrom "saluran hempedu yang terancam" juga termasuk:
• cholangitis autoimun (sepadan dengan manifestasi morfologi, klinikal ke sirosis biliary utama, tetapi dicirikan oleh ketiadaan antibodi anti-mitokondria),
• penolakan rasuah yang kronik, rasuah berbanding penyakit hos,
• sarcoidosis,
• cholangitis etiologi yang diketahui (dalam kes jangkitan sitomegalovirus, cryptosporidiosis terhadap latar belakang keadaan imunodefisiensi, termasuk AIDS),
• cholangitis bakteria berulang dengan jangkitan kista saluran intrahepatik (penyakit Caroli),
• bentuk kolestasis, yang diperhatikan terutamanya pada kanak-kanak, tetapi baru-baru ini mereka semakin digambarkan pada remaja dan orang dewasa, seperti atresia atau hypoplasia saluran empedu (extrahepatic, intrahepatic, atau gabungan) dan fibrosis sista. Atresia / hypoplasia saluran empedu dianggap sebagai cholangitis yang merosakkan dengan permulaan awal sebagai tindak balas kepada faktor etiologi yang tidak dikenal pasti (mungkin jangkitan virus, intrauterin atau postnatal, ubat-ubatan). Fibrosis kistik adalah berdasarkan halangan saluran empedu oleh hempedu hiper likat akibat daripada gangguan genetik yang ditentukan oleh pengangkutan klorin.
Lingkaran diagnosis pembezaan sindrom "saluran terancam" termasuk apa yang disebut duktopenia idiopatik pada orang dewasa. Diagnosis ditubuhkan apabila mengenal pasti cholangitis yang merosakkan, duktopenia (sekurang-kurangnya 20 saluran portal perlu dikaji semasa pemeriksaan morfologi hati); Ia adalah perlu untuk mengecualikan semua punca kolestasis intrahepatic dan extrahepatic, termasuk tumor hati, serta penyakit usus radang kronik. Kemandirian nosologi duktopenia idiopatik dewasa belum ditubuhkan (mungkin ini adalah salah satu bentuk cholangitis yang merosakkan).
Gangguan metabolisme asid empedu pada peringkat sintesis di hati atau pada satu peringkat peredaran enterohepatic boleh menjadi penyebab langsung kolestasis. Bentuk kolesterol jarang berlaku termasuk sindrom Summerskill dan penyakit Byler / sindrom (gen patologi terletak pada kromosom 18). Cholestasis familial yang berulang, atau sindrom Summerskill, dicirikan oleh episod berulang penyakit kuning kolesterol, bermula dari usia awal, dan kursus yang menggalakkan (sirosis yang dihasilkan tidak berkembang). Kolestasis keluarga intrahepatic progresif, atau penyakit Byler / sindrom, mempunyai kursus maut dengan pembentukan awal cirrhosis bilier dan hasil terperinci.
Perubahan dalam membran tubular dan gangguan metabolik merangkumi kolestasis dengan pemakanan parenteral yang berpanjangan, semasa mengambil steroid anabolik (testosteron, metiltestosteron), kolestase hamil (lebih kerap pada trimester terakhir) dan cholestasis dengan

Artikel ini ditujukan untuk hepatitis virus akut yang disebabkan oleh virus A, B, C, D, E, G. Fr.