Sejarah perubatan kronik cholecystitis diperincikan

Maklumat am mengenai pesakit:

Nama penuh Kolomiets Galina Aleksandrovna

Alamat Rumah: st. Avtozavodskaya 25/66

Tarikh masuk ke klinik: 5 April 2003.

Dihantar oleh ambulans.

Diagnosis ke arah hospital: JCB, cholecystitis kronik kronik, keterpurukan.

a) utama: JCB, cholecystitis kronik kronik, keterpurukan.

b) berkaitan: Hipertensi 2 sudu besar, obesiti 2 sudu besar.

Pembedahan: Cholecystectomy, saliran abdomen.

Tarikh dan masa operasi: permulaan April 8, 2003 pukul 9:00. 30 min berakhir pada 10h. 30 min

4 kursus 4 kumpulan "B" fakulti perubatan

Tarikh sejarah perubatan: 18.04.03

Nama penuh guru: Efimenkov Andrey Pavlovich

Pada masa pemeriksaan, pesakit mengadu perasaan berat pada hipokondrium, kelemahan, keletihan, berpeluh, sakit kepala, pening kepala.

Pada masa kemasukan, pesakit itu mengadu kesakitan akut dan paroki dari "menggaruk" dalam hipokondrium yang betul, biasanya muncul atau bertambah buruk berkaitan dengan makan, terutama berminyak dan dalam kuantiti yang besar, memancar ke kawasan epigastrik dan kembali ke sudut bawah skapula kanan, pedih ulu hati, kehilangan selera makan, kekeringan, kepahitan di dalam mulut, loya, muntah, tidak membawa kelegaan.

Dia menganggap dirinya seorang pesakit dalam tempoh empat tahun yang lalu, apabila, setelah makan sejumlah besar makanan berlemak, pesakit itu mengalami sakit di hipokondrium yang betul dari sifat menyelubungi. Berhubung dengan kesakitan ini, pesakit itu meminta bantuan perubatan dari doktor daerah, yang melantik OAK, OAM, ultrasound organ abdomen. Ultrasound mendedahkan kalkulus dalam rongga hempedu 0.7x0.8 cm, penebalan dinding empedu sehingga 0.5 cm. Pada OAK ESR 18mm leukositosis 8,2x10 ^ 9. Berdasarkan ini, diagnosis dibuat: JCB, cholecystitis kalkulus, keterpurukan. Rawatan itu dijalankan pesakit luar konservatif. Ubat yang digunakan pada masa itu, pesakit sukar untuk menentukan. (Nota pengambilan antibiotik.) Diet telah ditetapkan dengan pengecualian makanan goreng, asap, berlemak, pedas. Pada bulan April 2002 pesakit itu seperti peperiksaan rutin oleh doktor tempatan. Dia telah menetapkan ultrasound organ-organ perut, yang mendedahkan pengumpulan batu-batu di rongga hempedu. Kesakitan dalam tempoh sejak tahun 1999. Menjelang April 2003, pesakit menyatakan tidak penting, yang muncul lebih kerap selepas pengambilan makanan berlemak dan asid. Kesakitan itu dilokalisasi di dalam hipokondrium yang betul, memancar ke kawasan sudut skapula yang betul. Ekspresikan ini ditimbulkan mengikut penggunaan pesakit sorrel (04/04/03). Selepas mengambilnya, pesakit mempunyai perasaan berat di hipokondrium yang betul, yang digantikan oleh rasa sakit yang menarik keamatan intensiti, selepas dua jam rasa sakit meningkat, dan pesakit mengambil 2 tablet "No-spa" dan satu tablet "Pentalgin". Kesakitan tidak hilang, dan pesakit menamakan pasukan ambulans. Penjagaan yang membawanya ke jabatan pembedahan hospital bandar raya pertama.

1) Sosial dan isi rumah: Pesakit tinggal di apartmen yang selesa di kawasan perumahan di bandar Smolensk. Pemakanan pesakit adalah kualitatif dan kuantitatif sepenuhnya. Pakaian yang sakit, masing-masing, musim ini. Pesakit secara kewangan dijamin secukupnya.

2) Profesional: pesakit telah menyelesaikan 10 kelas, dan SGIFK. Beliau bekerja selama 30 tahun sebagai guru budaya fizikal di sekolah. Bersara sejak tahun 1992.

3) penyakit yang dipindahkan: pesakit menunjukkan jangkitan virus pernafasan akut berulang, jangkitan pernafasan akut (satu kali dua kali setahun) pada tahun 1946 dia telah sakit dengan demam kepialu, 1978. operasi appendectomy. Penyakit kelamin menafikan. Tiada tanda-tanda penyakit Botkin.

4) Epidunamnez: Tiada suntikan, pemindahan darah selama 6 bulan yang lalu. Hubungi pesakit berjangkit menafikan. Di luar Smolensk tidak pergi.

5) Pesakit menafikan tabiat buruk; tidak ada keracunan pengganti alkohol.

6) Keturunan tidak dibebani.

7) Alergi terhadap makanan dan ubat tidak diperhatikan.

8) Sejarah ginekologi. Haid bermula dari usia 13 yang menyakitkan, tidak teratur, berlimpah, selepas 2.5 tahun haid, sederhana menyakitkan selama 3-4 hari dengan selang waktu 28 hari bermula. Terdapat satu kehamilan dan satu kelahiran pada tahun 1958. Wanita yang lahir secara langsung lahir seberat 3600gr. Menopaus sejak tahun 1992

Fikiran jelas, kedudukannya aktif, postur adalah betul, gaya berjalan tidak berubah, jenis badan perlembagaan adalah hipersenis.

Kepala ukuran normal mesencephalic, wajah tenang, bola mata, konjunktiva, sclera, murid, kelopak mata dan jaringan periorbital tanpa perubahan yang terlihat. Warna kulit kulit, kelembapan yang bersih, sederhana, anjal, turgor dikurangkan, turunan kulit tanpa perubahan yang kelihatan, membran mukus yang kelihatan merah jambu. Tisu lemak subkutaneus berkembang, tidak sama rata, terutamanya di dinding perut anterior. Ketebalan lapisan lemak pada dinding perut anterior pada paras pusar adalah kira-kira 50 mm. Tiada edemas yang kelihatan. Nodus limfa periferal yang tersedia tidak pasti.

Otot agak sederhana, tidak menyakitkan. Kekuatan otot cukup, nada otot dikekalkan. Sistem tulang tanpa ubah bentuk yang boleh dilihat. Gabungan konfigurasi biasa. Pergerakan aktif dan pasif di dalamnya, tisu lembut di sekelilingnya tidak berubah.

Berat badan: 95 kg (berat: 70 kg)

Suhu badan: 36.8 ° C

1) Pemeriksaan. Tiada kecacatan dada di bahagian jantung. Impuls apikal tidak dikesan secara visual. Tiada pulsasi patologi di kawasan jantung, semasa memeriksa salur leher dan di kawasan epigastrik.

2) Palpatio. Dorong apikal terasa di ruang intercostal ke-5 di dalam dari garis tengah klavikular, dengan luas 2 cm ^ 2. Dorongan jantung, gegaran sistolik dan diastolik pada palpasi dada tidak ditentukan. Nadi adalah sama di kedua arteri radial, segerak, berirama, frekuensi 78 / min. pengisian normal dan ketegangan, seragam, tidak dipercepat, dinding vaskular adalah elastik.

3) Percussio. Batasan kekurangan hati yang relatif:

Kanan: ruang intercostal keempat 1 cm ke luar dari pinggir kanan sternum.

Kiri: ruang intercostal 5 pada 0.5 cm ke bawah dari lin. mediaclavicularis.

Atas: di tepi bawah tepi ketiga.

Batasan kebodalan hati yang mutlak:

Kanan: ruang intercostal ke-4 di tepi kiri sternum.

Kiri: ruang intercostal ke-5 pada jarak 1 cm dari sempadan sebelah kiri kebodohan relatif.

Atas: di tepi bawah tulang rusuk ke-4.

Lebar bundle vaskular adalah 5 cm. Garis besar jantung adalah normal. Diameter jantung yang betul (md) 4 cm. Diameter kiri (ms) 10 cm Diameter jantung (T) 14 cm Md: ms = 1: 2.5

Sejarah kes
Penyakit batu galian, cholecystitis kronik, keterukan

Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia

Jabatan Pembedahan Fakulti dengan kursus Coloproctology

Ketua Jabatan: Ph.D., Profesor

Penyakit utama: Cholelithiasis, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Maklumat am mengenai pesakit.

1. Nama belakang, nama pertama, patronymic:

2. Umur: 12/14/1977, 28 tahun.

4. Tempat kediaman:

5. Status perkahwinan: tidak berkahwin

6. Status sosial: buat masa ini tidak berfungsi.

7. Tarikh dan masa kemasukan ke klinik: 03/23/06, 23:50.

a) Merujuk institusi perubatan: Cholelithiasis, cholecystitis kronik, keterpurukan.

b) Kemasukan: Cholelithiasis, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Penyakit utama: penyakit Gallstone, cholecystitis kronik, keterpurukan..

9. Nama operasi: kolesistektomi laparoskopi, perparitan rongga perut.

10. Anestesia: anestesia am, dalam / dalam.

11. Jenis darah II, gabungan Rh (+).

12. Hasil penyakit: pemulihan, penambahbaikan.

Pesakit dimasukkan secara terancang, dengan aduan kesakitan di epigastrium, di kawasan hipokondrium kanan, mual, kekeringan, kepahitan di dalam mulut, makanan belching, kelemahan umum.

Pesakit menganggap dirinya permulaan penyakit selama 2 jam dengan kesilapan dalam diet dan batu pundi hempedu yang dikesan lebih awal (15 tahun lalu) mengambil antispasmodik, ubat penahan sakit - tanpa kesan. Sehubungan dengan peningkatan kesakitan, pasukan SMP telah dibawa ke GKB No. 21, dimasukkan ke hospital dalam wad pembedahan pertama.

Dilahirkan pada tahun 1977 dalam sebuah keluarga yang makmur. Grew dan berkembang mengikut umur. Buat sementara waktu tidak berfungsi. Keadaan hidup adalah memuaskan. Pemakanan biasa. Tabiat buruk menafikan. Penyakit yang ditangguhkan: ARVI, penyakit katarak, radang paru-paru. Campur tangan operasi: tiada nota. Tuberkulosis, penyakit menular seksual, pemindahan darah menafikan. Reaksi alergi tidak diperhatikan. Keturunan tidak dibebani.

Kondisi umum tahap keterukan yang sederhana. Tubuh yang betul. Kedudukan ini aktif. Kesedaran adalah jelas. Ungkapan wajah adalah normal. Kulit dan membran mukus kelihatan keanjalan dan warna biasa. Tisu lemak subkutaneus adalah sederhana, tidak menyakitkan. Edema tidak diperhatikan. Nodus limfa serantau tidak dapat dirasai. Otot tahap pembangunan yang sederhana, tidak menyakitkan pada palpation. Nada disimpan. Tulang-tulang bentuk yang betul, tanpa ubah bentuk, apabila terasa tidak menyakitkan. Sendi konfigurasi yang betul, tidak menyakitkan, pergerakan di sendi sepenuhnya. Dalam paru-paru pernafasan vesikular, kadar jantung 64 / min, tekanan darah 120/80 mm Hg Gejala menoreh negatif. Buah pinggang boleh dirasai. Urinasi tidak menyakitkan, tidak kerap. Air kencing adalah ringan.

Pemeriksaan. Bernafas melalui hidung adalah percuma. Suara tidak berubah, sepadan dengan umur dan jantina. Thorax bentuk biasa, simetri. Fossae supra- dan subclavian dinyatakan sederhana, sama di kedua-dua pihak, ruang intercostal tidak diluaskan. Jenis dada pernafasan, pergerakan pernafasan berirama, kedalaman sederhana, kedua-dua bahagian dada sama-sama terlibat dalam tindakan pernafasan. BH - 18 seminit. Nisbah tempoh fase penyedutan dan pernafasan tidak terganggu. Nafas dibuat secara senyap-senyap, tanpa penyertaan otot tambahan.

Palpation. Palpasi dada elastik, lembut, tidak menyakitkan. Gegaran suara dinyatakan sederhana, sama pada bahagian simetri dada.

Perkumuhan paru-paru. Perkusi komparatif: di seluruh dada dalam unjuran paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jelas.

Auscultation. Di atas permukaan keseluruhan dada dalam unjuran paru-paru pernafasan vesikular. Tiada bunyi pernafasan. Bronkofon adalah negatif di kedua-dua belah pihak.

Pemeriksaan. Denyutan atipikal yang boleh dilihat di dalam hati tidak dapat dikesan. Bengkak urat serviks, pengembangan urat subkutaneus pada batang dan kaki, serta pengentutan yang jelas dari arteri karotid dan perifer tidak hadir.

Palpation. Pada palpasi arteri radial, nadi pengisian yang memuaskan, sama dengan kedua-dua tangan, segerak, seragam, berirama, dengan frekuensi 74 seminit, ketegangan normal, dinding vaskular tidak dapat dikesan di luar gelombang nadi. Dorong apikal ditentukan dalam ruang interkostal kelima di sepanjang garis pertengahan clavicular dan bertepatan dengan masa dengan nadi pada arteri radial. Kekuatan yang rendah, sederhana, 2 cm lebar. Fenomena denyut jantung, faraj diastolik dan sistolik di kawasan precardiac, denyutan retrosternal dan epigastrik tidak dapat dinafikan. Zon hiperestesia dan kelembutan palpasi tidak dikenalpasti.

Denyutan arteri temporal dan arteri distal anggota badan bawah dipelihara, sama di kedua-dua pihak.

Auscultation. Dengan auskultasi, bilangan denyutan jantung sepadan dengan nadi. Irama adalah betul. HR = 78 per minit Bunyi hati yang terengah-engah, tidak berpecah, bersih di semua tempat mendengar. Nisbah pengertian nada tidak berubah: nada pertama lebih kuat daripada yang kedua di atas puncak jantung dan di dasar proses xiphoid, nada kedua lebih kuat daripada yang pertama di atas aorta dan arteri pulmonari. Kebisingan tidak dikesan di arteri periferal dan tiub urat jugular.

Tekanan darah pada masa pemeriksaan 140/80 mm Hg.

Pemeriksaan. Lidah kering, putih bersalut. Bibir tidak berubah. Gigi tahan untuk melonggarkan, tidak ada gigi yang dirubah dan dihancurkan. Gusi kuat, tanpa pertindihan, tidak berdarah, sesuai dengan leher gigi. Tonsils tidak menonjol dari gerbang palatine, homogen, dengan permukaan yang bersih, lacunae adalah cetek, tanpa dilepaskan. Perbuatan menelan tidak rosak.

Apabila dilihat dari perut saiz normal, bentuk biasa, simetri, merata mengambil bahagian dalam tindakan pernafasan. Peristalsis yang boleh dilihat, protraksi hernia dan pembesaran urat saphenous abdomen tidak dikesan.

Palpation. Dengan palpasi dangkal, perut adalah sederhana tegang, sakit pada hipokondrium kanan, epigastrik, rektum abdominal disjuncture tidak hadir, cincin umbilik tidak diperpanjang. Gejala Mendel dan Shchetkin-Blumberg negatif. Hyperesthesia kulit tidak dikesan.

Dengan palpasi gelongsor yang mendalam mengikut kaedah Obraztsov di rantau iliac kiri, kolon sigmoid diringkaskan sepanjang 15 cm dalam bentuk tali yang licin, sederhana padat dengan diameter dengan ibu jari; ia tidak menyakitkan, mudah luntur, tidak cedera, lembap dan jarang peristaltik. Di rantau ileal yang betul, cecum dipancarkan dalam bentuk yang lembut, lembut, sedikit dilanjutkan ke bahagian atas silinder dengan diameter dua jari; ia tidak menyakitkan, sederhana mudah alih, bergegas apabila ditekan. Bahagian menaik dan turun kolon bertambah, masing-masing, di bahagian kanan dan kiri perut. Dalam bentuk silinder mudah alih, sederhana yang padat dan tidak menyakitkan dengan garis pusat kira-kira 2 cm. Kolon melintang ditentukan di rantau umbilik dalam bentuk yang berbelit-belit berbaring, arcuate melengkung ke bawah, silinder sederhana padat dengan diameter kira-kira 2.5 cm; ia tidak menyakitkan, mudah beralih ke bawah dan ke atas. Pada 2-4 cm di atas pusat, kelengkungan yang lebih besar perut dirasakan dalam bentuk kusyen lembut, lembut, tidak aktif, tidak menyakitkan yang berjalan melintang sepanjang tulang belakang ke kedua-dua belah. 3 cm di sebelah kanan pusar pulpil pyloric yang boleh dirasai. Usus kecil, nodus limfa mesenterik dan tidak peka. Palpasi di zon Chauffard tidak menyakitkan.

Pada palpasi hati, kelebihannya tidak menonjol di luar gerbang kosta; kelebihan tajam, walaupun, konsisten lembut, tidak menyakitkan. Bahagian bawah pundi hempedu dapat dirasakan. Limpa di kedudukan di bahagian belakang dan di sebelah tidak teringatkan. Gejala Ragoza adalah negatif.

Pembentukan abnormal tambahan di rongga abdomen tidak terungkap.

Perkebunan hati menurut Kurlov:

sepanjang garis pertengahan clavicular kanan - 9 cm.

di garis pusat hadapan - 8 cm.

di tepi gerbang kubah kiri - 6 cm.

lebar tebal 5 cm.

panjang tebal 7 cm.

Tanda-tanda pengumpulan cecair bebas oleh perkusi dan gemetar tidak ditentukan.

Auscultation. Apabila auscultation abdomen mendedahkan bunyi-bunyi motiliti usus dalam bentuk transfusi bergema berkala dan cecair. Bunyi geseran peritoneal dan murmur sistolik di atas aorta dan arteri mesenterik tidak hadir.

Pemeriksaan. Apabila dilihat dari kawasan lumbar yang kelihatan patologi dalam bentuk bengkak, sakit, kemerahan tidak dikesan. Kehadiran protrusions di rantau suprapubic tidak dikesan.

Perkusi. Gejala kesakitan pada palpasi kawasan ginjal adalah negatif pada kedua-dua belah pihak. Perkusi pundi kencing tidak dikesan. Gejala menoreh di kawasan rusuk XII adalah negatif di kedua-dua belah pihak.

Palpation. Buah pinggang dalam kedudukan terlentang tidak dapat dirasakan. Palpasi mata ureterik (atas dan bawah) di kedua-dua sisi tidak menyakitkan. Pundi kencing tidak dapat dirasakan.

Auscultation. Semasa auskultasi, tiada bunyi di atas arteri renal.

Reaksi murid untuk menyala dan sensitiviti kulit adalah normal. Sakit dengan tekanan di sepanjang saraf perifer tidak wujud. Refleks fisiologi meriah, patologi tidak dipatuhi. Cara berjalan normal. Ucapan tidak rosak.

Penyakit utama: Cholelithiasis, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Diagnosis ini boleh ditetapkan berdasarkan:

1. Aduan pesakit: sakit epigastrik, hipokondrium yang betul, loya, kekeringan, rasa pahit di mulut, makanan belching, kelemahan umum.

2. Anamnesis penyakit: Pesakit menganggap dirinya permulaan penyakit selama 2 jam, bersekutu dengan antispasmodik dengan kesilapan dalam diet dan sebelum ini (15 tahun lalu) calculi dalam pundi hempedu, tanpa rasa sakit. Sehubungan dengan peningkatan kesakitan, pasukan SMP telah dibawa ke GKB No. 21, dimasukkan ke hospital dalam wad pembedahan pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutup dengan mekar putih. Dengan palpation yang cetek, perutnya agak tegang, menyakitkan di hipokondrium yang betul, epigastrik.

LABORATORIUM DAN PENYELIDIKAN TAMBAHAN LAIN

5. Ultrasound zon hepatopancreatic

KEPUTUSAN LABORATORIUM DAN KAEDAH PENYELIDIKAN TAMBAHAN LAIN

Sel darah merah 10 12 / l

Leukosit 10 9 / l

5. Ultrasound zon hepatopancreatic

Hati: pinggir bawah lobus kanan menonjol dari tepi gerbang kosta. Kontur adalah lancar, jelas, berterusan. Struktur dengan refleksi keamatan intensiti, halus - sederhana, homogen, peningkatan ketumpatan isyarat echo. Pengaliran bunyi parenchyma dikurangkan. Kapal intraheat yang diberikan tidak diperluaskan. Pembentukan patologi tidak dikesan.

Gallbladder: rongga itu jelas mustahil untuk dicari. Dalam unjuran gelembung, struktur echogenicity yang meningkat dengan kontur hadapan yang tidak rata digambarkan, di belakang yang bayangan akustik yang luas ditakrifkan - "pundi hempedu yang terputus". Saluran hempedu biasa tidak diluaskan.

Pankreas: tidak diperbesarkan, kontur tidak begitu jelas, parenchyma tidak homogen dengan peningkatan echogenicity. Pembentukan patologi tidak diturunkan.

Limpa: dimensi topografi tidak berubah, kapsul rata, dipelihara, tidak menebal. Strukturnya dibezakan dengan baik. Parenchyma homogen dengan refleksi keamatan yang berkurang tanpa tanda-tanda kemasukan patologi. Ubah tipis: lebar pada kawasan yang digambarkan 6 mm, tanpa tanda-tanda perubahan struktur di dinding, ubah bentuk dan perubahan varises.

Data ultrasound untuk pundi hempedu dengan sejumlah besar batu.

Dalam kes yang biasa, diagnosis serangan cholelithiasis (kolik hepatik) tidak sukar. Dalam kes-kes yang kurang, ia tidak mudah untuk membezakan serangan ke atas cholecystitis kalkulus, cholecystitis akut, atau pembengkakan cholecystitis kronik. Dalam cholecystitis akut, permulaan serangan biasanya tidak ganas seperti cholelithiasis, dan, walaupun sakit kuat, lebih tenang. Serangan kolik hepatik juga harus dibezakan dari kolik asal yang berlainan: buah pinggang, usus, usus. Dalam kolik buah pinggang, berbeza dengan sakit hati, ia biasanya berpindah ke kawasan pangkal paha, pada masa serangan sakit, pollakiuria diperhatikan. Serangan kolik hepatik boleh berlaku dalam kes-kes yang jarang berlaku disebabkan cacing (fluke hati, ascaris, dan lain-lain), laluan darah beku di sepanjang saluran empedu. Kepentingan dalam semua kes adalah cholecystography dan cholegraphy. Walau bagaimanapun, kajian-kajian ini dalam tempoh yang teruk, serta dalam kesukaran aliran keluar hempedu (dengan hiperbilirubinemia) dan intoleransi terhadap persediaan iodin (sejarah alahan adalah sangat penting!) Terhadnya contraindicated. Pada masa yang sama, perlu diingatkan bahawa dalam beberapa kes, sinar-X konvensional hipokondrium yang betul, yang dihasilkan tanpa menggunakan bahan radiasi, dapat dilihat dari bayang-bayang batu yang mengandung kalsium.

Pemeriksaan ultrabunyi memberikan banyak bantuan dalam diagnosis pembezaan cholelithiasis dan penyakit-penyakit lain, yang, jika perlu, boleh diulangi untuk pesakit tanpa sedikit pun bahaya.

Kurang boleh diakses (memerlukan peralatan yang sangat kompleks dan mahal, yang mungkin di hospital besar), tetapi juga kaedah yang sangat berharga untuk mengesan batu empedu dan saluran empedu yang biasa, dan terutamanya untuk diagnosis pembezaan dalam kes-kes yang tidak jelas adalah tomografi yang dikira.

Dalam kes-kes diagnostically sukar, cholangiography retrograde juga dilakukan. Sangat berharga bahawa dengan bantuan kaedah ini, batu-batu di saluran empedu yang biasa, struktur, mampatan dan perubahan patologi yang lain dapat dikesan dengan pasti.

Penyakit kuning mekanikal yang disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu biasa dengan batu, dalam sesetengah kes, terutama pada orang tua, adalah sukar untuk membezakan daripada penyakit kuning disebabkan oleh mampatan saluran oleh ketua pankreas. Dalam kes yang terakhir, biasanya sebelum kemunculan jaundis, tidak ada serangan tipikal kolik biliary, terdapat keletihan umum pesakit, yang dicirikan oleh peningkatan mendadak dalam ESR. Echography, tomografi dikira membolehkan anda membuat diagnosis yang betul. Kehadiran kesakitan yang berterusan atau congestive di hipokondrium yang betul, gangguan dyspeptik, gejala keradangan kronik pundi hempedu, dikesan oleh ultrasound dan tomografi yang dikira, menjadikannya mungkin untuk mendiagnosis cholecystitis kronik kronik.

Penyakit utama: Cholelithiasis, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Diagnosis ini boleh ditetapkan berdasarkan:

1. Aduan pesakit: sakit epigastrik, hipokondrium yang betul, loya, kekeringan, rasa pahit di mulut, makanan belching, kelemahan umum.

2. Anamnesis penyakit: Pesakit menganggap dirinya permulaan penyakit selama 2 jam kerana kesilapan dalam diet dan calculi pundi hempedu yang diambil sebelum ini (15 tahun yang lalu) mengambil antispasmodik, ubat penahan sakit - tanpa kesan. Sehubungan dengan peningkatan kesakitan, pasukan SMP telah dibawa ke GKB No. 21, dimasukkan ke hospital dalam wad pembedahan pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutup dengan mekar putih. Dengan palpation yang cetek, perutnya agak tegang, menyakitkan di hipokondrium yang betul, epigastrik.

4. Peperiksaan makmal: OAK, OAM, Gr. kiraan darah, faktor Rh, pemeriksaan ultrasound zon hepatopancreatik

Operative: cholecystectomy laparoscopic, drainage abdomen.

Pemeriksaan: pesakit N., 28 tahun, dimasukkan ke dalam keadaan kecemasan dengan aduan kesakitan di hipokondrium yang betul selepas kesilapan dalam diet, loya, kelemahan, mulut kering. Satu kursus terapi konservatif telah dijalankan - serangan itu dihentikan.

Menurut ultrasound dalam rongga pundi hempedu, calculi, dinding pundi hempedu menebal, OGP tidak diperluaskan.

Diagnosis klinikal telah ditubuhkan: JCB, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Status pr. komuniti: Keadaan umum pesakit adalah tahap keparahan yang sederhana. Kesedaran adalah jelas, aktif. Tubuh yang betul, pemakanan yang memuaskan. Kulit dan membran mukus kelihatan keanjalan dan warna biasa. Tisu lemak subkutaneus adalah sederhana, tidak menyakitkan. Edema tidak diperhatikan. Nodus limfa serantau tidak dapat dirasai. Otot tahap pembangunan yang sederhana, tidak menyakitkan pada palpation. Nada disimpan. Tulang-tulang bentuk yang betul, tanpa ubah bentuk, apabila terasa tidak menyakitkan. Sendi konfigurasi yang betul, tidak menyakitkan, pergerakan di sendi sepenuhnya. Dalam paru-paru pernafasan vesikular, H / D-18 / min. Semasa auscultation, bunyi jantung yang terengah-engah, irama tetap, BP-120/80 mm. Hg Art., Kadar jantung 64 / min. Lidah lembap, akar bersih. Perut tidak bengkak, simetri, mengambil bahagian dalam pernafasan. Pada palpasi, perut sedikit tegang, menyakitkan di epigastrium dan hipokondrium yang betul. Hati di pinggir gerbang kostum, infiltrat tidak dapat dirasakan. Di bahagian bawah pundi hempedu. Tiada tanda peritoneal. Kawasan ginjal tidak menyakitkan di palpation, diuresis yang mencukupi.

Status tempatan: Dengan palpation dangkal abdomen agak tegang, menyakitkan di epigastrium dan hipokondrium kanan, tekanan perut dikembangkan dengan baik, perbezaan di antara otot rektum abdominis tidak hadir, cincin umbilik tidak dilanjutkan. Gejala Mendel dan Shchetkin-Blumberg negatif. Hyperesthesia kulit tidak dikesan.

Diagnosis: GCB, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Memandangkan kehadiran batu-batu di rongga hempedu, serangan sakit di hipokondrium kanan, sejarah penyakit, kolesistektomi laparoskopi di bawah anestesia umum dirancang untuk mengelakkan komplikasi yang mungkin. Tiada kontraindikasi terhadap operasi ini. Pesakit bersetuju dengan operasi, memberi amaran tentang kemungkinan penukaran.

Diagnosis: GCB, cholecystitis kronik, keterpurukan.

Pembedahan: kolesistektomi laparoskopik, perparitan rongga perut.

Tarikh, masa: 03/28/06 1:10 petang, tempoh 45 minit.

Kursus operasi: Bidang pembedahan diproses mengikut Grossich. Di rantau paraumbilikal di atas umbilicus, hirisan dibuat dan jarum Veress dimasukkan ke rongga perut, carboxyperitoneum terbentuk dalam jumlah 3 liter. Bekalan gas automatik dipasang pada 1 liter seminit. Pada masa yang sama, trocar 11 mm dimasukkan, di mana tiub laparoskop dengan optik akhir dipasang di rongga perut. Di rantau epigastrik dan di hipokondrium kanan di bawah kawalan visual, 11 mm dan dua troli 5 mm secara berturut-turut dimasukkan ke rongga perut.

Apabila semakan rongga perut terbentuk - pundi hempedu tidak diperbesar, menonjol dari tepi lobus kanan hati. Peritoneum mendatar di atasnya tidak berubah. Perekatan kecil antara poket Hartmann dan WPC. Parietal peritoneum tanpa keradangan. Dalam cara yang membosankan dan akut, pundi hempedu dipisahkan dari omentum, unsur-unsur leher pundi kencing dan saluran cystik diserlahkan. Duktus cysticus dipotong dan dipotong 1.5 cm dari ductus choledochus, arteri cystica juga terpencil dan dipotong, dari ramus dexter arteria hepaticae propriae. Saluran sista adalah sehingga diameter 0.4 cm. Ductua choledochus tidak berkembang. Gelembung diasingkan dari tempat tidur dari leher, dikeluarkan dari rongga perut dalam bekas. Ruang subhepatic dibasuh. Tiada pendarahan. Tiub saliran dipasang ke katil pundi hempedu. Luka dinding perut anterior adalah bersudut, pembasuhan aseptik digunakan.

Keadaan pesakit sesuai dengan jumlah dan tempoh operasi yang dipindahkan. Aduan kesakitan di akses p / o, di dalam hati. Kesedaran adalah jelas. Kulit dan membran mukus kelihatan bersih, berwarna merah jambu pucat. Respirasi vesikular adalah ditentukan di dalam paru-paru. Tiada bunyi pernafasan yang buruk. Nada hati berirama, teredam, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesia. Perut itu lembut, tidak bengkak, menyakitkan dalam bidang akses opera. Pembalut bersih, kering. Tiada tanda peritoneal. Dengan perparitan dari rongga abdomen jumlah sederhana pendarahan hemoragik. Urinasi adalah normal.

Keadaan pesakit sepadan dengan tempoh selepas operasi. Aduan kesakitan kecil dalam akses p / o, di dalam hati. Kesedaran adalah jelas. Kulit dan membran mukus kelihatan bersih, berwarna merah jambu pucat. Respirasi vesikular adalah ditentukan di dalam paru-paru. Tiada bunyi pernafasan yang buruk. Nada hati berirama, teredam, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesia. Perut itu lembut, tidak bengkak, menyakitkan dalam bidang akses opera. Pembalut bersih, kering. Tiada tanda peritoneal. Dengan perparitan dari rongga abdomen jumlah sederhana pendarahan hemoragik. Urinasi adalah normal.

Keadaan pesakit sepadan dengan tempoh selepas operasi. Kesedaran adalah jelas. Kulit dan membran mukus kelihatan bersih, berwarna merah jambu pucat. Respirasi vesikular adalah ditentukan di dalam paru-paru. Tiada bunyi pernafasan yang buruk. Nada hati berirama, teredam, PS 84 / min, BP 140/100. Perut lembut, tidak bengkak, saliran dikeluarkan.

RASA DAN HASIL PENYAKIT

Prognosis biasanya baik. Dengan rawatan pada peringkat awal, proses itu dapat menstabilkan dan bahkan berhenti. Selepas rawatan pembedahan, kebanyakan pesakit pulih. Selepas 1-1.5 bulan selepas pembedahan, keupayaan untuk bekerja dipulihkan sepenuhnya.

06 telah dimasukkan ke Hospital Klinik Bandar № 21 dengan diagnosis cholelithiasis, cholecystitis kronik, diperparah dengan aduan kesakitan berulang pada hipokondrium kanan, yang timbul selepas kesilapan dalam diet, mual, mulut kering, makanan belching, kelemahan.

Selepas tinjauan itu didiagnosis:

Penyakit utama: batu empedu, cholecystitis kronik, keterukan.

Diagnosis ini boleh ditetapkan berdasarkan:

1. Aduan pesakit: sakit di epigastrium, di kawasan hipokondrium kanan, mual, kekeringan, rasa pahit di mulut, makanan belching, kelemahan umum.

2. Data mengenai sejarah penyakit: Pesakit menganggap dirinya permulaan penyakit selama 2 jam, bersekutu dengan antispasmodik dalam diet dan sebelumnya (15 tahun lalu) calculi dalam pundi hempedu, mengambil antispasmodik, ubat penahan sakit - tanpa kesan. Sehubungan dengan peningkatan kesakitan, pasukan SMP telah dibawa ke GKB No. 21, dimasukkan ke hospital dalam wad pembedahan pertama.

3. Data pemeriksaan objektif: Lidah kering, ditutup dengan mekar putih. Dengan palpation yang cetek, perutnya agak tegang, menyakitkan di hipokondrium yang betul, epigastrik.

4. Peperiksaan makmal: OAK, OAM, Gr. kiraan darah, faktor Rh, pemeriksaan ultrasound zon hepatopancreatik

Hasil daripada rawatan pembedahan, terdapat trend positif.

Sejarah kes. Pembacaan cholecystitis kronik, cholelithiasis.

Pembacaan cholecystitis kronik, cholelithiasis.

1. Maklumat pasport.

Tempat kerja: bersara.

Tarikh penerimaan: 12/23/97

1. Aduan semasa kemasukan.

Aduan sakit parut, diletakkan di dalam hipokondrium kanan, berpindah ke kawasan lumbar, ke kuku kanan, ke tali pinggang bahu kanan; loya, retching.

1. Anamnesis penyakit ini.

Dia menganggap dirinya seorang pesakit selama kira-kira 10 tahun, ketika dia pertama kali mengalami serangan sakit di hipokondrium kanan. Berulang kali beralih kepada doktor. Telah diperiksa. Diagnosis dengan penyakit batu empedu. Telah dijalankan rawatan pesakit luar berulang kali. Di hospital tidak dirawat. Diikuti dengan diet, secara berkala mengambil semuaohol, Kars. Rawatan ini membawa peningkatan sementara.

Sakit dua hari yang lalu, selepas pengambilan makanan berlemak. Terdapat sakit tajam di hipokondrium yang betul. Dia mengambil no-shpu, baralgin - tiada kesan. Ambulans dihantar ke hospital kecemasan.

1. Anamnesis kehidupan dan sejarah epidemiologi.

Penyakit keturunan menafikan. Tiada tabiat buruk.

Dari penyakit yang lalu: jangkitan kanak-kanak, penyingkiran appendages rahim kiri (disebabkan oleh kilasan kista ovari kiri) pada tahun 1948, hipertensi dari 1981, urolithiasis, sista ginjal kiri, mastopati payudara kanan, stroke pada tahun 1996. dengan hemiparesis di sebelah kanan, penyakit jantung iskemik - angina exertional.

Tuberkulosis, malaria, hepatitis, penyakit menular seksual menafikan.

Sejarah alergi. Alergi terhadap vitamin gr. Dalam (jenis ruam urtikaria, gatal-gatal).

Transfusi darah tidak.

Kehidupan seks dari 20 tahun. Kelahiran - bersendirian. Pengguguran - 2. Dalam menopaus 17 tahun.

1. Objektif data (oleh organ dan sistem).

Keadaan umum pesakit adalah memuaskan. Tubuh yang betul, meningkatkan pemakanan. Kulit dan membran mukus yang kelihatan warna biasa. Nodus limfa periferal tidak diperbesarkan. Zev bersih. Kelenjar susu adalah lembut, tidak ada puting susu; pada kelenjar mamma kanan di kuadran luar atas terdapat parut linear dengan panjang 2 cm.

Sangkar ribut bersifat simetris. Dalam paru-paru pernafasan vesikular. Kadar pernafasan 19 dalam 1 minit. Perkusi - bunyi paru jelas. Batasan paru-paru: bahagian atas paru-paru berada pada tahap vertebra serviks VII, lebar medan Krenig adalah 5 cm; terikat bawah paru-paru:

tapak perkusi kanan paru-paru kiri paru-paru

garis okolternal ruang intercostal ke-5 -

garis pinggang kelopak VI -

anterior axillary line VII rib VII rusuk axillary tengah VIII tulang rusuk VIII tulang rusuk

garis axillary posterior IX rib IX rib

garisan skapular X ribut X rib garisan garis garis XI gr. vertebra XI c. vertebra

Pulse 100 berdegup dalam satu minit, sengit, berirama. HELL 160/90 mm.rt.st. Bunyi jantung yang terengah-engah, terdapat aksen nada kedua di atas aorta. Sempadan jantung: kanan - di tepi kiri sternum, atas - pada tulang rusuk keempat, kiri - dilanjutkan oleh 2 cm.

Kadar jantung 98 dalam 1 minit.

Terdapat kesan baki selepas mengalami hemiparesis dalam bentuk fleksi pergelangan tangan kanan dan kaki kanan yang tidak lengkap.

Gejala Pasternack negatif di kedua-dua belah pihak. Urinasi bebas, biasa.

Kerusi dihiasi, bebas. Secara berkala ada sembelit.

Lidah kering, disalut dengan mekar putih.

Perut secara aktif terlibat dalam tindakan pernafasan. Pada palpation - lembut, tidak menyakitkan di semua jabatan, kecuali hypochondrium yang betul. Hati tidak diperbesar, kelebihannya tajam, di pinggir gundik kostum, agak menyakitkan pada palpasi. Batas-batas hati: sempadan atas - sepanjang garis percutaneous di tingkat pinggir atas rusuk ke-6, sepanjang garis tengah klavikular - tulang rusuk ke-6, sepanjang garis axillary perineal - rusuk ke-7; sempadan bawah - di sepanjang garis axillary anterior - pinggir X, sepanjang garis midclavicular - pinggir bawah gerbang kanan, sepanjang garis tengah anterior - 6 cm di bawah proses xiphoid.

Di hipokondrium kanan ditentukan oleh ketegangan otot sederhana dinding perut anterior, sakit tajam. Gejala positif: MacKenzie (kesakitan pada titik unjuran pundi hempedu); Ortner - Grekov (kesakitan apabila mengetuk dengan kelebihan sawit sepanjang lengkungan kostum yang betul); Myussi - Georgievsky (kesakitan dengan tekanan antara kaki otot sternocleidomastoid). Gejala Shchetkin adalah ragu. Tumor Palpable pembentukan saiz 5'6 cm, bergerak, menyakitkan.

Pelan rawatan

Dalam kes serangan akut hepatik kolik, jika tiada tanda-tanda peritonitis, rawatan konservatif dijalankan bertujuan untuk melegakan kesakitan pada pundi hempedu atau saluran hempedu. Untuk tujuan ini, spasmolytics disuntik ke dalam bahan dadah (platifillin, no-shpu, baralgin, papaverine). Di kawasan hipokondrium yang betul meletakkan gelembung dengan ais. Untuk deizintoxication dan nutrisi parenteral, terapi infusi ditetapkan dalam jumlah keseluruhan sekurang-kurangnya 2.0 - 2.5 liter. penyelesaian sehari.

Dengan serangan berat sering, rawatan pembedahan dilakukan semasa remisi.

Papilotomi endoskopik juga digunakan.

Menghancurkan batu dengan ultrasound, jika batu kecil dan dalam kuantiti yang sedikit.

Jika dalam masa dua hari keadaan pesakit tidak bertambah baik, walaupun rawatan yang intensif dijalankan, rawatan pembedahan dilakukan untuk mengelakkan cholecystitis gangrenous, dan perkembangan peritonitis bilier. Ia perlu mengambil kira umur pesakit dan kehadiran penyakit bersamaan.

Di dalam bentuk laten penyakit, terapi diet adalah dasar rawatan (diet No. 5, pengecualian rempah, makanan asap, lemak haiwan dari diet, makanan fraksional hingga 5-6 kali sehari, air mineral). Apabila rasa sakit kelihatan sejuk di pundi hempedu, antispasmodic.

Kaedah rawatan fisioterapeutik digunakan: UHF, diathermy, inductothermy, ubat lumpur dan mandian mineral.

Dalam ketiadaan tanda-tanda kecemasan - rawatan sanatorium (Essentuki, Borjomi, Truskavets, dan lain-lain).

Rawatan yang ditetapkan:

Konservatif:

-Pelepasan sindrom kesakitan -

papaverine 2.0 * 3 p.; platyphylline hydrotartrate 1.0 * 3 p. intramuscularly.

- Ais di kawasan hipokondrium yang betul.

air mineral alkali, titisan intravena penyelesaian Ringer 400, 5% p - ora glukosa 400 ml, vitamin - B1, B6 3.0 setiap

1. Hasil kajian.
2. Jumlah darah lengkap: eritrosit 4,0'10 12 / l; hemoglobin 129.5 g / l;

leukosit 8.9'10 9 / l; e-3%, n-2%, s- 62%, l-26%, m-7%; ROE - 19mm / jam.

1. Urinalisis: warna - jerami kuning, tindak balas - masam, protein - tiada, graviti spesifik - 1016, gula - neg., Sel Eptelial - 7-8 dalam separuh / sp., Sel darah putih - 4-6 dalam separuh / sp., eritrosit - tidak, garam - oxalates + +, mukus + +, pigmen hempedu - negatif.
2. Diastase kencing - 32 unit
3. Gula darah - 4.5 mmol / l.
4. Bilirubin - 7 mmol / l.
5. ECG: tachycardia sinus 115-120 per minit, kedudukan mendatar paksi elektrik jantung, hipertropi kiri ventrikel, hypoxia miokardium.
6. Ultrasound zon hepato-duodenal: echo hati - normal, struktur homogen; pundi hempedu - saiz 80'30 mm, dinding 5mm, kontur lancar, bentuknya biasa, kalkulus dalam rongga 20'20mm; pankreas - echo adalah normal, strukturnya adalah homogen.

1. Diagnosis keseimbangan.

Cholecystitis adalah paling sukar untuk dibezakan daripada penyakit batu empedu. Dalam pesakit di bawah pengawasan, seperti dalam kebanyakan kes, cholecystitis digabungkan dengan cholelithiasis, dan oleh sebab itu penyakit ini dapat dibedakan sebagai cholecystitis kalkulus.

Dalam dyskinesia bilier, kejadian sindrom kesakitan dikaitkan dengan emosi negatif, gejala Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negatif; semasa calculi ultrasound dalam pundi hempedu tidak dikesan.

Untuk diagnosis pembezaan antara cholecystitis kalkulus dan kolik buah pinggang kanan, kesakitan disinari: - dengan kolik bilier; di bawah kaki, pangkal paha, kemaluan - dengan kolik buah pinggang. Mengikuti sindrom kesakitan di kolik buah pinggang, makro- atau mikrohematuria muncul.

Dengan pancreatitis, lokalisasi kesakitan di sebelah kiri rantau epigastrik, di sebelah kiri pusar, memancar ke bahagian belakang dan kiri tulang belakang, meninggalkan scapula dan bahu, yang pesakit tidak mempunyai. Diastasis kencing dalam pankreatitis meningkat dengan ketara.

Dalam ulser duodenal, terdapat sejarah yang bersifat khas, dengan palpasi yang mendalam dari tali yang padat dan tajam yang menyakitkan di rantau pyloroduodenal. Diagnosis yang betul membolehkan anda meletakkan gastroduodenoscopy dan ultrasound.

1. Diagnosis klinikal.

Memandangkan aduan pesakit, ujian anamnesis, pemeriksaan objektif, pemeriksaan klinikal, diagnosis pembezaan, diagnosis klinikal boleh dibuat: Penguraian cholecystitis kronik, cholelithiasis.

Buku harian.

Keadaan umum pesakit adalah memuaskan. Tiada aduan baru. Nota penurunan yang ketara dalam kesakitan berbanding dengan masa permulaan.

Suhu - 36.7 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 84 denyutan seminit, berirama, sengit.

Lidah basah, bersalut putih. Perut lembut, sedikit menyakitkan. Dengan palpasi yang mendalam di kawasan subkostal yang betul - sakit ringan. Gejala kerengsaan peritoneal adalah negatif.

Fungsi fisiologi adalah bebas.

1. 17.2000

Keadaan umum pesakit adalah memuaskan. Aduan sakit sakit di hipokondrium yang betul.

Suhu - 36.6 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 82 denyutan setiap 1 minit, pengisian yang memuaskan, berirama.

Lidah lembap, di akar yang dipenuhi dengan mekar putih. Perutnya lembut, tidak menyakitkan pada palpasi, kecuali kawasan subkostal yang betul, di mana ada rasa sakit. Fungsi fisiologi adalah bebas.

1. 18.2000g

Keadaan umum memuaskan. Aduan sakit sakit di hipokondrium yang betul tidak menunjukkan.

Suhu - 36.6 °. HELL 130/80 mm. Hg Pulse - 82 denyutan setiap 1 minit, pengisian yang memuaskan, berirama.

Lidah lembap, di akar yang dipenuhi dengan mekar putih. Perut lembut, tidak menyakitkan pada palpasi. Fungsi fisiologi adalah bebas.

Epicrisis.

Pesakit X., berusia 58 tahun, dimasukkan ke jabatan pembedahan pada 05. 10. 2000, mengadu kesakitan paru-paru yang berpanjangan di hipokondrium kanan, 2 jam selepas makan. Merakam ke punggung bawah. Diagnosis dengan GCB. Mengenai cholecystitis kalkulus.

Di hospital dijalankan kaji selidik.

Diagnosis klinikal: cholelithiasis, serangan kolik hepatik yang tidak dapat dikesan.

Rawatan konservatif bertujuan untuk melegakan kesakitan, penghapusan mabuk, normalisasi tekanan darah.

Keadaan pesakit bertambah baik. Petunjuk untuk pembedahan kecemasan tidak. Terdapat pembedahan yang dirancang, cholecystoctomy.

Penyakit Gallstone. Cholecystitis kronik

Kaedah untuk merawat kolangitis, jaundis obstruktif dan pankreatitis. Pertimbangan gejala cholecystitis kronik kronik. Pengepungan akut terminal kololokus. Pemeriksaan am dan analisis keturunan, diagnosis klinikal dan rasionalnya.

Hantar kerja yang baik dalam asas pengetahuan adalah mudah. Gunakan borang di bawah.

Pelajar, pelajar siswazah, saintis muda yang menggunakan asas pengetahuan dalam kajian dan kerja mereka akan sangat berterima kasih kepada anda.

Dihantar di http://www.allbest.ru/

Dihantar di http://www.allbest.ru/

MOSCOW STATE UNIVERSITY IM. Mv LOMONOSOV

FAKULTI PERUBATAN FUNDAMENTAL

Ketua Jabatan: Ahli akademik RAMS, prof. Kubyshkin V.A.

Guru: Lummer K. B.

Penyakit Gallstone. Cholecystitis kronik

Kurator: pelajar 3 kursus 304 kumpulan

Fakulti Perubatan Asas

Severukhina Valeria Valerievna

1. Bahagian pasport

Umur: 03/07/1947 (68 tahun)

Kediaman tetap: Moscow, Kovrov per., D.20, apt. 28

Profesion: tidak bekerja, bersara

Diagnosis institusi rujukan: choledocholithiasis, cholangitis, jaundis obstruktif, Fr. pankreatitis

Tarikh penyerahan: 02.28.2015

Tarikh Pengawasan: 03/04/2015

Pada masa pemeriksaan, pesakit mengadu sakit di bahagian atas abdomen, kelemahan, penurunan berat badan, mulut kering.

3. Sejarah penyakit sekarang (Anamnesis morbi)

Nota kesakitan di bahagian kanan perut selama lebih daripada dua bulan. Perubahan warna kulit, pruritus, dan gelap air kencing, kira-kira dari 02/20/15. Juga pada minggu lepas menandakan peredaran najis, dan kemudian sembelit dalam tiga hari yang lalu. 02/28/15 suhu meningkat kepada 38.5 darjah, dan oleh itu menyebabkan kru ambulans, dibawa ke hospital klinikal bandar nombor 29. Di klinik tidak terpakai.

4. Kisah kehidupan (Anamnesis vitae)

pankreasitis kleptitis kleptitisitis

Sejarah biografi ringkas: Dilahirkan pada tahun 1947 di Tambov. Dalam perkembangan dari rakan sebaya tidak ketinggalan.

Keluarga dan sejarah seksual: Berkahwin sejak 20 tahun. Dia melahirkan tiga orang anak, ada juga keguguran dan dua aborsi.

Sejarah buruh: tidak bekerja, bersara. Bahaya pekerjaan tidak hadir. Sejarah isi rumah: tinggal bersama anak perempuannya di sebuah apartmen satu bilik dengan segala kemudahan.

Makanan: tidak teratur, dalam diet ada makanan berlemak dan goreng. Tabiat buruk: menafikan.

Penyakit yang ditangguhkan: Pada tahun 1982 dia menjalani pembedahan untuk menghapuskan pendidikan di paru kanannya, penyakit itu tidak dapat dijelaskan. Penyakit kelamin, tuberkulosis, jangkitan HIV menafikan. Sejarah epidemiologi: bersentuhan dengan pesakit febrile dan berjangkit, dalam fosil endemik dan epizootic tidak. Transfusi darah, komponen dan pengganti darah tidak dijalankan. Suntikan, pembedahan, debridement rongga mulut, prosedur perubatan lain yang melanggar integriti kulit dan membran mukus dalam tempoh 6-12 bulan yang lalu belum dilakukan. Sejarah alergi: Ketidakhadiran ubat, vaksin, serum, alahan makanan tidak.

Neoplasma malignan, endokrin dan penyakit mental, hemoragik? diatesis, batuk kering, sifilis dan gula? penafian diabetes. Kanak-kanak sihat.

6. Status semasa (praesens status)

Syarat am: memuaskan.

Membina: normostenichesky. Ketinggian 165 cm, berat 75 kg. Postur membungkuk, berjalan cepat.

Suhu badan: 36.6 ° C

Ungkapan muka: tenang.

Kulit, kuku dan membran mukus yang kelihatan: warna merah jambu pucat. Pigmentasi yang teruk tidak hadir, tidak ada ruam. Perubahan vaskular, pendarahan, parut, perubahan tropik, tumor yang kelihatan tidak hadir. Kelembapan kulit biasa, turgor dikurangkan. Bentuk kuku tidak berubah, warna merah jambu, tidak ada bulat silang.

Pucat merah jambu, sederhana lembap, tanpa ruam.

Tisu lemak subkutaneus berlebihan, pemendapan seragam, xanthomas, infiltrat inflamasi tidak dikesan, tiada edema.

Kelenjar getah bening: tidak dapat dirasakan.

Zev: tidak hypermetered. Tiada pembengkakan dan serbuan. Lidah ditutup dengan sejumlah kecil plak.

Otot: dibangunkan dengan memuaskan, nada itu adalah simetri, dipelihara. Palpasi otot tidak menyakitkan, pemadatan? tidak diturunkan.

Tulang: tidak ada kecacatan yang kelihatan?, Tidak menyakitkan pada palpation, phalanges jari tanpa berubah?.

Sendi: tiada bengkak, kecacatan, hiperemia, tidak menyakitkan pada palpasi. Pergerakan di sendi tidak menyakitkan, jumlah pergerakan aktif dan pasif? disimpan.

Sistem pernafasan

Aduan batuk, dahak, hemoptisis, sakit dada, sesak nafas, tersedut tidak hadir.

Hidung bentuk normal, bernafas melalui hidung yang bebas. Tiada pendarahan hidung, tidak ada pelepasan dari hidung.

Larynx: kecacatan, bengkak tidak dikesan. Suara rendah.

Dada simetri normostenicheskaya. Fossa di atas dan subclavian dinyatakan dengan sederhana. Ruang intercostal tidak dilanjutkan. Epigastral? sudut kanan? Bahu menonjol secara sederhana; clavicles tidak menonjol.

Kelengkungan tulang belakang tidak dikesan.

Pernafasan bercampur, simetri. Bilangan pernafasan pernafasan: 16 per minit. Pernafasan agak dalam, berirama.

Thorax tidak menyakitkan di palpation, keanjalan disimpan. Gegaran suara adalah sama di kawasan simetri.

Perbandingan: pada bahagian simetri bunyi dada adalah paru-paru yang jelas.

0048 JCB. Cholecystitis kronik

Tab utama

DATA PASPORT

1. Nama belakang, nama pertama dan patronymik pesakit:

2. Umur: 57 tahun

4. Tarikh, jam kemasukan ke klinik:

5. Profesion: Jururawat

6. Tempat kerja: pesara

7. Alamat Rumah:

8. Siapa yang menghantar: wilayah. poliklinik

9. Diagnosis semasa kemasukan: JCB. Cholecystitis kronik

JOYA SICK

Pada masa kemasukan dan masa curahan, mengadu rasa sakit, merasakan kesakitan di hipokondrium kanan, keamatan sederhana, yang berlaku selepas pengambilan makanan berlemak dan goreng, memancar ke kuku kanan, kawasan supraclavicular yang betul; pedih ulu hati, rasa pahit di mulut, loya, perut abdomen yang sederhana, cirit-birit, serta kenaikan tekanan darah secara berkala, disertai sakit kepala di daerah temporal, pening, kelemahan yang sedikit.

Anamnesis penyakit ini

Dia menganggap dirinya seorang pesakit sejak Januari 2008, ketika dia mula memperhatikan kepahitan di mulutnya, mual setelah mengambil makanan berlemak dan goreng. Sehubungan dengan manifestasi penyakit ini, saya kerap mula mengambil ubat allohol 1 dua kali sehari, selepas itu kesan positif diperhatikan. Kira-kira 2 bulan kemudian, pedih ulu hati, kembung, kembung, sakit nyeri di hipokondrium kanan, muncul setelah pengambilan makanan berlemak dan goreng, berpindah ke bilah bahu kanan, rantau supraclavicular yang betul, tidak dihentikan oleh penggunaan allohol. Dalam hal ini, pesakit yang diawasi mula mengelakkan makanan goreng dan lemak, terus mengalir secara teratur, namun, fenomena dyspeptik, rasa sakit pada hipokondrium kanan terus terganggu. Pada bulan Februari 2007, klinik pesakit luar hospital Zaporozhye muncul dengan aduan-aduan ini (pemeriksaan ultrasound pada organ-organ perut bertarikh 13 Februari 2007 - kemasukan yang ketat echo sehingga 13 mm bersaiz dengan bayangan akustik di rongga empedu) dan dihantar ke CSCB dengan diagnosis " JCB. Cholecystitis kronik kronik "untuk cholecystectomy yang dirancang.

ANAMNE3 LIFE SICK

Pesakit dilahirkan dalam keluarga pekerja, adalah anak kedua dalam keluarga. Pada masa kelahiran anaknya, ibu bapanya boleh dikatakan sihat. Pada zaman kanak-kanak yang dikembangkan mengikut norma umur. Pada zaman kanak-kanak, dia tidak ketinggalan di belakang rakan-rakannya dalam pembangunan, di sekolah dia belajar "baik" dan "cemerlang", dia lebih suka kemanusiaan. Selepas menamatkan pengajian dari sekolah pada tahun 1967, dia memasuki Sekolah Perubatan Zaporozhye, selepas menamatkan pengajian dari mana dia mendapat keperibadian seorang jururawat. Dari tahun 1975, dia bekerja di klinik dalam bidang istimewanya sehingga dia bersara sejak tahun 2008. Pada tahun 1976 berkahwin, mempunyai dua anak perempuan (menurut pesakit, terdapat dua kehamilan yang berakhir pada melahirkan). Menurut pesakit, keadaan bahan dan kehidupan keluarga memuaskan, pendapatan keluarga ditandakan sebagai mencukupi. Dia tinggal di sebuah rumah persendirian dengan suaminya, dengan keluasan kira-kira 100 m 2, bilik itu cerah, kering, hangat, dan sentiasa berventilasi. Rejimen diet tidak diperhatikan untuk jangka masa yang panjang, ia menunjukkan kerap berlebihan, untuk memerhatikan rejim permulaan apabila fenomena dan kesakitan dyspepsi di hipokondrium kanan muncul. Pakaian untuk musim disediakan.

Pada masa lalu, jangkitan pernafasan akut sering menderita, pada masa kanak-kanak - campak, rubella. Intervensi pembedahan, kecederaan tidak. Kerosakan pengeluaran menafikan tabiat buruk tidak ada (merokok, alkohol). Tuberkulosis, hepatitis virus, sifilis, toxoplasmosis, penyakit mental, saraf, endokrin dalam diri mereka, sepanjang garis bapa dan ibu menafikan.

Alergi terhadap penisilin, novocaine, analgin.

DATA SURVEI OBJEKTIF

1. Keadaan umum pesakit memuaskan, fikiran jelas, ekspresi tenang. Ketinggian 168 cm, berat 83 kg, perlembagaan normostenichesky. Suhu 36.5 ° C

2 Kulit warna merah jambu pucat, sederhana basah, sianotik tidak dikesan, pigmentasi adalah sederhana. Rashes, pendarahan, luka parah, buah pinggang, figur depigmentasi tidak hadir, desquamation tidak diperhatikan. Rambut di kepala berambut pirang, berkilat, lembut, panjang sederhana. Pertumbuhan rambut wanita. Kuku tidak mengelupas, plat kuku keras, berkilat, pendarahan membujur. Dermographism putih, diucapkan, muncul dengan serta-merta, hilang selepas 40 saat. Hipoderma dinyatakan sederhana (lipatan kulit di hipokondrium kiri 2 cm), diedarkan secara merata. Meterai meterai, tiada edema. Turgor dan keanjalan memuaskan.

3 Sistem tulang: apabila menekan dan mengetuk kesakitan di tulang tidak dikesan. Tulang ketebalan normal, berkembang secara proporsional, tidak ada perubahan dalam saiz dan bentuk tulang. Kelengkungan patologi tulang belakang tidak dikesan. Tengkorak Mesencephalic, rahang atas dan bawah tanpa ciri jelas, dada normostenik. Bahagian atas badan adalah sama panjang dan berkadaran dengan panjang keseluruhan badan, tanpa kelengkungan dan ubah bentuk, tangan tanpa ciri-ciri yang jelas. Lengan bawah sama panjang dan berkadar dengan panjang badan keseluruhan. Kelengkungan bahagian bawah kaki, tidak kaki rata, kaki tanpa ciri-ciri yang penting.

4 Sendi: sakit ketika merasakan dan bergerak, tidak ada masalah, cairan di sendi dengan cara turun naik tidak dikesan. Pergerakan aktif dan pasif dipelihara sepenuhnya. Warna kulit di atas sendi adalah normal, suhunya tidak berubah.

5. Sistem pernafasan

Bernafas melalui hidung adalah percuma. Suara itu kuat, jelas. Thorax adalah normal, simetri pada rehat dan pergerakan pernafasan, saiz melintang sedikit mendominasi berbanding anteroposterior, tidak ada kecacatan dada dan tulang belakang. Fossae supra- dan subclavian dinyatakan sederhana, kontur ruang intercostal lemah, bersaiz yang sama (kira-kira 2.5 cm), scapula bersebelahan dengan sangkar tulang rusuk. Lilitan menghirup dada adalah 100 cm, habisnya 94 cm, dengan pernafasan rata-rata 97 cm. Kekerapan pernafasan pergerakan adalah 19 per minit, kedua-dua bahagian dada dalam pernafasan mengambil bahagian secara merata, jenis pernafasan adalah perut. Pada palpasi, rintangan dada itu memuaskan, gegaran suara adalah normal, kawasan hiperestesia tidak dikesan.

Dengan perkusi komparatif paru-paru, bunyi pulmonari yang jelas didengar di semua bahagian paru-paru. Dengan perkusi topografi, ketinggian kedudukan bahagian atas paru-paru di depan adalah 3 cm di atas klavikula, di belakangnya adalah pada tahap proses spinus VII pada serviks vertebra.

Tahap proses spinous XI thoracic vertebra

Tahap proses spinous XI thoracic vertebra

Pergerakan bahagian bawah paru-paru di sepanjang paralel tengah, tengah dan belakang axillary, garis scapular ke kanan dan kiri adalah 4 cm. Lebar medan Krenig adalah 4 cm ke kanan dan 5 cm ke kiri.

Semasa auscultation, pernafasan vesicular of sonority yang memuaskan didengar sepanjang permukaan paru-paru. Mengeringkan, crepitus, bunyi geseran pleural, hippocrates bunyi percikan tidak dikesan. Bronkofon tidak berubah.

6. Sistem kardiovaskular

Apabila memeriksa kawasan jantung, penembusan arteri karotid ("menari karotid"), bengkak dan denyutan pada leher urat, denyutan pada fossa jugular tidak hadir, gejala Musset adalah negatif, perubahan bentuk dada di kawasan jantung tidak dikesan. Nadi kapilari (denyut Quincke) tidak hadir.

Pada palpasi hati di rantau epigastrik, tidak ada denyutan, di ruang intercostal V, 1.5 cm2 dari garis tengah klavikular ditentukan oleh dorongan apikal sistolik kira-kira 2 cm 2, kekuatan positif dan tinggi. Dorongan jantung tidak ditentukan. Gejala gumpalan sistolik dan diastolik ("purr kucing") adalah negatif.

Apabila kajian perkusi mengenai sempadan kegodaan jantung, keputusan berikut diperolehi:

• Sempadan dullness jantung relatif: kanan - sepanjang garis sternal kanan, kiri - 0.5 cm dari bahagian tengah garis tengah kiri, atas - 3 ruang intercostal.
• Border of dullness jantung mutlak: kanan - sepanjang garis sternal kiri; sebelah kiri - 1.5 cm ke bawah dari sempadan kiri kelumpuhan jantung relatif, pinggir atas - 4.

Lebar bundle vaskular ialah 5 cm.

Dengan auskultasi, kadar denyutan jantung adalah tetap, bunyi jantung teredam, dengan frekuensi 86 / min. Tidak ada perpecahan dan perpecahan nada, bunyi jantung organik dan berfungsi tidak didengar. Bunyi ekstrakardiak - hingar geseran pericardial, pleuropericardial, cardiopulmonary - tidak dikesan.

Arteri: kerapian, kebas kelamin, "merangkak goosebumps", claudication sekejap-sekejap, kesakitan berehat, gangguan tropik tidak diperhatikan. Warna kulit - merah jambu pucat, keputihan, sianotik tidak dikesan, desquamation, pigmentasi, parut tidak dikesan. Suhu kulit adalah normal, kawasan hiperestesia dan anestesia tidak dikesan. Atrofi otot tidak diperhatikan, pertumbuhan rambut dipelihara, kuku tidak terkelupas, piring kuku keras, berkilat, bulat membujur.

Apabila dilihat (kajian denyutan yang kelihatan) dan palpasi arteri temporal, radial, brachial, arteri daripada kaki bawah (femoral, popliteal, dorsal dan arteri medial kaki) tanpa ciri-ciri. Pada semua arteri di atas, nadi adalah segerak (gejala Popov-Savelyev adalah negatif), dengan kekerapan 86 / min, mengisi dan ketegangan yang memuaskan, berirama. Bunyi stenotik di atas arteri utama tidak hadir.

Veins: peningkatan keletihan anggota badan yang lebih rendah, rasa berat, ketegangan, sakit, kekejangan pada otot anak lembu tidak diperhatikan. Pruritus tidak hadir. Kulit berwarna merah jambu pucat, sederhana lembab, pigmentasi, mengelupas, indurasi, ulser tropik, edema tidak dikesan. Corak urat saphenous tidak dinyatakan dengan jelas, tidak ada meterai dan kelembutan dalam unjuran mereka.

NERAK pada kedua-dua bahagian atas -130/90 mm Hg

7. Sistem pencernaan

Selera disimpan, tiada dahaga. Selepas memakan makanan berlemak, terdapat pedih ulu hati, kepahitan di dalam mulut, mual. Muntah tidak diperhatikan. Menelan percuma, tiada kesakitan apabila menelan. Nota mencederakan perut abdomen yang sederhana selepas pengambilan makanan berlemak dan goreng, cirit-birit, membosankan, nyeri sakit di hipokondrium kanan, memancar ke bilah bahu kanan, yang berlaku selepas memakan makanan berlemak dan goreng.

Batas merah bibir berwarna pink pucat, kering, tanpa bunga, retakan dan perubahan purulen. Mukosa mulut dan tekak merah jambu, lembap, bersih, tanpa retak. Gusi merah jambu, saiz normal, jelas, pendarahan dan ulser tidak dikesan, aphthae tidak dikesan. Gigi dibersihkan.

Lidah merah jambu merah, kering, disalut dengan mekar putih pada akar, keadaan papillae itu memuaskan, coraknya diucapkan, tidak ada keretakan, cetakan gigi. Zev pucat merah jambu, basah, bersih.

Tonsils saiz normal, agak membosankan, bersih, lembap.

Pharynx adalah warna merah jambu pucat, lembab, tidak ada granulasi di dinding belakang pharynx. Kehilangan nafas tidak hadir.

Perut adalah simetri, tidak ada lepuh, protrusinya dan pelekat, tidak ada denyutan dan peristalsis yang kelihatan, perut mengambil bahagian lemah dalam tindakan pernafasan. Pembesaran urat saphenous dinding perut anterior tidak dipatuhi. Dengan palpation dangkal abdomen sedikit tegang di hipokondrium kanan, terdapat rasa sakit pada unjuran pundi hempedu. Tidak ada ketegangan di rantau meso- dan hipogastrik, otot dinding abdomen, protraksi hernia, dan tidak ada percanggahan. Dengan palpasi yang mendalam pada Obraztsov-Strazhesko sigmoid colon didapati dalam bentuk silinder yang agak padat, mudah padat, sederhana, menyakitkan agak sederhana kira-kira 3 cm tebal; cecum - dalam bentuk silinder kira-kira 4 cm tebal, dengan permukaan halus, tidak menyakitkan dan sedentari; kolon melintang, kolon menaik dan turun - dalam bentuk silinder yang tidak bergema lembut dengan diameter kira-kira 3 cm, sangat mudah alih dan tidak menyakitkan. Gejala Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky adalah negatif. Mendel Gejala negatif. Kaedah turun naik dan perkusi oleh bendalir dalam rongga perut tidak ditentukan.

Ujian hati tidak menonjol dari bawah gundal kosta, tajam, tidak menyakitkan, permukaan halus, dan konsistensi lembut-elastis. Saiz hati menurut Kurlov adalah 9 * 8 * 6 cm. Pundi hempedu tidak terkena palpate. Gejala luka pundi hempedu dan saluran empedu - Grekov-Ortner, Kera - negatif; Georgievsky-Mussi, Murphy - positif.

Perkusi limpa ditentukan di tempat biasa, saiz membujur 5 cm, saiz melintang 3 cm.

Perut: Menurut kaedah "bunyi percikan", ia terletak terutamanya di rantau epigastrik. Apabila mengetuk, zon kesakitan yang meningkat tidak dapat dikesan.

Pankreas tidak dapat dirasakan, gejala Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negatif.

Apabila auscultation abdomen, bising usus lemah, bunyi bising tidak dikesan.

Keadaan anus: tidak ada retakan, menganga, prolaps rektum, buasir luar, kondiloma tidak diperhatikan.

8. Sistem Genitouriner

Apabila dilihat dari rantau lumbar tanpa ciri-ciri, dengan palpation bimanual pada buah pinggang Botkin dan Ginjal tidak ditakrifkan. Pundi kencing tidak dapat dirasakan, perkusi sempadan atasnya ditentukan 3 cm di atas simfisis kemaluan. Kesakitan di kawasan ureteral atas dan bawah tidak hadir. Gejala Pasternack dan gejala menoreh negatif.

Menstruasi dari usia 14, biasa, tidak menyakitkan, berkekalan 4-5 hari. Klimaks dengan 50 tahun.

9. Sistem saraf

Kesedaran pesakit jelas, pesakit bersentuhan, cukup.

10. Suasana tenang. Ucapan adalah normal, tidur tidak terganggu.

11. Sakit kepala diperhatikan dengan peningkatan tekanan darah, pendek, disertai dengan pening kecil, hilang selepas penurunan tekanan darah. Gejala meningeal - leher kaku, Brudzinsky, Kerniga - negatif.

12. Auditori, visual, halusinasi penciuman tidak dipatuhi.

13. Pemeriksaan fungsi saraf kranial:

1 - bertindak balas dengan bau secukupnya, dengan jelas membezakannya, tidak ada disysmia.

2 - ketajaman visual dan medan visual adalah normal, persepsi warna tidak mengalami penderitaan.

3,4,6 - reaksi langsung dan mesra murid ke cahaya adalah normal, tindak balas terhadap penginapan dan konvergensi adalah normal, jumlah pergerakan bola mata adalah memuaskan, tidak ada juling. Lumpuh dan paresis otot yang menaikkan kelopak mata atas, kanan dan kiri tidak dikesan. Palsu anteroposterior bola mata adalah simetri, paresis dan pandang lesi tidak dipatuhi. Gejala Graefe dan "matahari terbenam" adalah negatif.

5 - kepekaan kulit muka dipelihara sepenuhnya, gerakan aktif rahang bawah dipelihara sepenuhnya, refleks konjunktiva dan reflektif kornea adalah normal. Paresis atau kelumpuhan, trisism otot kanser tidak dikesan, kekuatan dan nada mereka memuaskan dan sama di sebelah kanan dan kiri, apabila mulut dibuka dan rahang bawah bergerak ke hadapan, perpindahan dari garis tengah tidak diperhatikan. Sensitiviti rasa dari dua pertiga daripada lidah dipelihara.

7 - dari sisi otak meniru paresis dan kelumpuhan, tidak ada hyperkinesis. Pelepasan kulit bersifat simetri di sebelah kanan dan kiri.

8 - pendengaran ketajaman normal (ucapan berbisik didengar dari telinga kanan dan kiri dari jarak 7 m), tidak ada gangguan dalam koordinasi pergerakan dan keseimbangan.

9.10 - pengambilan makanan adalah normal, tidak ada disfagia, asimetri dari langit-langit lembut dan uvula, dysphonia dan aphonia. Refleks pharyngeal dan palatal dipelihara dan simetri ke kanan dan kiri, sensasi rasa dari ketiga bahagian belakang lidah dipelihara ke kanan dan kiri.

11 - tidak ada hypotrophy dari otot sternocleidomastoid dan trapezius. Menghidupkan kepala dan pergerakan bahu dalam satah vertikal, pendekatan bilah dilakukan dengan bebas, dalam volume yang sama di sebelah kanan dan kiri.

12 - kedudukan lidah di mulut dan ketika menonjol di garis tengah, dysarthria dan anarthria tidak. Atrofi otot-otot lidah, pergerakan fibril, gegaran tidak diperhatikan, permukaan lidah rata, licin.

14. Normoreflexia didapati dalam kajian cetek (kornea, konjunktival, celiac atas, tengah, bawah, plantar) dan mendalam (refleks carporadial, bisep dan triceps, lutut, Achilles) refleks tanpa syarat. Lebar fasur palpebral adalah mencukupi untuk keamatan fluks cahaya. Refleks patologi (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky, dll) tidak ditakrifkan.

15. Paresis pusat dan periferal, hyperkinesis, tiada konvulsi, koordinasi pergerakan adalah memuaskan.

16. Kesakitan, suhu, sensitiviti sentuhan, perasaan otot-artik adalah memadai, tidak ada hyperesthesia dan paresthesia.

Ujian jari-hidung, tumit lutut adalah positif, adiadochokinesis tidak diperhatikan. Dalam bentuk yang mudah dan rumit, Romberg stabil.

17. Dermographism putih, diucapkan, muncul dengan serta-merta, hilang selepas 40 saat.

18. Bola-bola agak sederhana, kornea telus, strabismus tidak hadir. Exophthalmos, endophthalmos, nystagmus tidak hadir.

19. Shell auditori dan saluran auditori luaran tanpa perubahan yang kelihatan. Penglihatan disimpan.

20. Kelenjar tiroid tidak dapat dirasakan.

21. Sistem limfa: tulang belakang, telinga, serviks belakang, serviks anterior, supraclavicular, subclavian, axillary, siku, nodus limfa popliteal tidak terungkap. Antara simpul nodus limfa tunggal di telinga kiri, bujur, kira-kira 1.5 * 1.0 cm bersaiz, konsistensi lembut, elastik, tidak menyakitkan pada palpasi, dengan tisu-tisu yang tidak mematuhi, kulit di atas nodus limfa tidak berubah.

PERUBAHAN TEMPATAN

Perut adalah simetri, tidak ada lepuh, protrusinya dan pelekat, tidak ada denyutan dan peristalsis yang kelihatan, perut mengambil bahagian lemah dalam tindakan pernafasan. Dengan palpation dangkal abdomen sedikit tegang di hipokondrium kanan, terdapat rasa sakit pada unjuran pundi hempedu. Tiada ketegangan di rantau meso- dan hipogastrik. Gejala Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky adalah negatif. Ujian hati tidak menonjol dari bawah gundal kosta, tajam, tidak menyakitkan, permukaan halus, dan konsistensi lembut-elastis. Saiz hati menurut Kurlov adalah 9 * 8 * 6 cm. Pundi hempedu tidak terkena palpate. Gejala luka pundi hempedu dan saluran empedu - Grekova-Ortner, Kera - negatif; Georgievsky-Mussi, Murphy - positif.

DIAGNOSIS PERMULAAN DARAH BAGI PENDIDIKAN UTAMA

Berdasarkan aduan yang membosankan, kesakitan di hipokondrium kanan, keamatan sederhana, yang timbul selepas pengambilan makanan berlemak dan goreng, memancar ke bilah bahu kanan, kawasan supraclavicular yang betul; pedih ulu hati, rasa pahit di mulut, mual, kembung ringan, cirit-birit.

Berdasarkan sejarah perubatan - menganggap dirinya seorang pesakit semasa 6 bulan, apabila saya mula untuk meraikan kehadiran kepahitan di dalam mulut, loya selepas pengambilan goreng dan makanan berlemak, kerap mengambil allohol pada 1 t 2 kali sehari, selepas kesertaan bodoh, sakit sakit di kuadran kanan atas., dispepsia kembung, cirit-birit, kekurangan penerimaan allohol positif - ditangani dalam KAP, di mana selepas pemeriksaan (ultrasound abdomen daripada 2007/02/13 - rongga pundi hempedu diperbadankan ehoplotnosti, sehingga bayangan akustik 13 mm bersaiz) adalah ditujukan kepada diagnosis "GSD. Cholecystitis kronik kronik "untuk kolesistektomi laparoskopik rutin.

Berdasarkan data kajian objektif dan perubahan setempat: Apabila rabaan cetek abdomen sedikit tegang di kuadran kanan atas, ada sakit di unjuran pundi hempedu, pundi hempedu tidak ketara, gejala positif pundi hempedu dan saluran hempedu (St George-Musso, Murphy).

Berdasarkan di atas, diagnosis awal boleh dirumuskan: "JCB. Cholecystitis kronik ".

RANCANGAN PENYELIDIKAN

1. Lengkapkan kiraan darah

2. Urinalisis

3. DAC (ujian darah sifilis)

4. Analisis kotoran pada cacing dan protozoa

5. pemeriksaan sinar-X organ rongga dada

8. Ujian darah biokimia (ujian hati, kreatinin, urea, proteinogram, elektrolit), kajian aktiviti serum α-amilase

9. Urinalisis untuk diastase

10.U3I organ perut

12. Penentuan kumpulan darah dan faktor Rh

13. Ujian gula darah

14. Analisis darah untuk HBsAg

PENYELIDIKAN DATA

1. Lengkapkan jumlah darah (05.03.2007):

Kesimpulan: semua penunjuk adalah normal.

2. Analisis air kencing am (03/05/2007)

Asam atau sedikit berasid

Kesimpulan: semua petunjuk dalam had biasa

3. CSR (ujian darah untuk sifilis) pada 6 Mac 2007

Reaksi Wasserman adalah negatif, mikroreaction dengan antigen cardiolipin adalah negatif.

4. Pemeriksaan sinar-X dada (16.01.2007)

Kesimpulan: paru-paru dan jantung tanpa patologi

5. Coagulogram (12.03.2007)

Waktu pengimbangan semula plasma aktif

Kesimpulan: semua petunjuk dalam had biasa

6. Elektrokardiografi (12.03.2007)

Kesimpulan: voltan diselamatkan, irama sinus, kadar jantung 92 per minit. Paksi elektrik jantung dibelokkan ke kiri. Tanda hipertrofi ventrikel kiri.

7. Ujian darah biokimia (12.03.2007)

Kesimpulan: semua penunjuk adalah normal.

8. Ujian darah untuk gula (03/05/2007)

Kesimpulan: glukosa darah 4,71 mmol / l, sesuai dengan norma

9. Ujian darah untuk gabungan Rh dan antibodi Rh (03/05/2007)

Kesimpulan: A (II), Rh-den (-)

10. U3I organ perut (13 Februari 2007)

Saluran dan saluran empedu intrahepatic tidak diluaskan, pundi hempedu tidak diperbesar, 71 * 31 mm, bentuk yang betul, dindingnya bertebaran. Dalam rongga empung ekhoplotny dimasukkan, sehingga saiz 13 mm dengan bayang akustik. Penebalan hempedu, choledoch tidak berkembang.

Kesimpulan: JCB. Cholecystitis kronik.

11. Fibrogastroduodenoscopy (27 Februari 2007)

Kesimpulan: gastroduodenitis kronik.

DIAGNOSIS BERBEZA

Diagnosis yang berbeza memerlukan penyakit seperti: ulser duodenal, pankreatitis kronik, dan hernia hiatal.

Ulser duodenal adalah penyakit berulang kronik yang dicirikan oleh pembentukan ulser pada membran mukus. Gejala malar ulser duodenal adalah rasa sakit di rantau epigastrik, selalunya dengan peralihan ke kanan di kawasan unjuran buluh duodenal dan pundi hempedu. Kesakitan berlaku selepas 1.5-2 jam selepas makan (rasa sakit lapar), akut, tidak dapat ditahan, berhenti selepas makan. Gejala-gejala ciri yang kerap adalah pedih ulu hati, belerang dengan udara atau masam, air liur yang berlebihan, mual, muntah yang membawa kelegaan. Dengan palpation dangkal, hyperesthesia diperhatikan di tapak yang sepadan dengan penyetempatan ulser, palpation mendalam menyebabkan rasa sakit dan ketegangan otot di rantau epigastric ke kanan, gejala perkusi positif Mendel. Pemeriksaan X-ray menunjukkan simptom niche, penumpuan lipatan membran mukus; pemeriksaan endoskopik menentukan lokasi, bentuk, saiz dan kedalaman ulser. Dalam pesakit di bawah seliaan diperhatikan membosankan, sakit sakit di kuadran kanan atas, keamatan purata timbul selepas mengambil lemak dan makanan goreng, sudah disebut bahu kanan, kanan rantau supraclavicular, dispepsia yang - pedih ulu hati, rasa pahit di dalam mulut, loya, ringan kembung perut, cirit-birit, bagaimanapun, belching, muntah tidak diperhatikan. Dengan palpasi dangkal, abdomen sedikit tegang di hipokondrium kanan, terdapat rasa sakit pada unjuran pundi hempedu, tidak ada ketegangan di meso-dan hipogastrik, gejala positif dari Georgievsky-Musse dan Murphy, gejala Mendel adalah negatif. Apabila menjalankan EGD ulser duodenum 12 tidak dikesan (EGD daripada 2007/02/27 - gastroduodenitis), ultrasound UBP daripada 2007/02/13 - satu pundi hempedu rongga ehoplotnosti kemasukan sehingga 13 mm dengan bayang-bayang akustik yang nikmat cholecystitis kronik calculous. Oleh itu, diagnosis ulser duodenal dalam pesakit yang diawasi boleh dikecualikan.

Pankreatitis kronik adalah penyakit pankreas, yang berdasarkan proses degeneratif-radang yang disebabkan oleh autolysis tisu dengan enzimnya sendiri. Tanda-tanda tipikal penyakit ini adalah kesakitan di rantau epigastrik dan hipokondrium kiri, sesetengah pesakit merasakan kesakitan pada hipokondrium kanan yang memancar ke bahagian belakang, belakang bawah, ikat pinggang atau sternum. Juga disifatkan oleh muntah, yang tidak pernah melegakan, muntah mengandungi campuran empedu, mual, belching, mulut kering, kurang biasa, dicirikan oleh najis tenesmus, berlimpah, berair, fetid, yang mengandungi sisa-sisa makanan tak dicerna. Dengan palpasi dangkal, terdapat rasa sakit di rantau epigastrik, di sebelah kanan, kadang-kadang di hypochondrium kiri, ketegangan sederhana otot dinding perut, gejala positif Kebangkitan, Mayo-Robson, Razdolsky. Dari data ciri makmal leukositosis, limfopenia, peralihan kepada rumus leukosit kiri, peningkatan ESR. Peningkatan aktiviti amilase darah dan air kencing diperhatikan. Kajian ultrasound meningkatkan saiz pankreas, penebalan dinding, kehadiran sista, fibrosis. Dalam pesakit di bawah seliaan diperhatikan membosankan, sakit sakit di kuadran kanan atas, keamatan purata lemak setelah makan siang dan makanan goreng, sudah disebut bahu kanan, rantau supraclavicular yang betul, pencernaan yg terganggu - pedih ulu hati, rasa pahit di dalam mulut, loya, kembung perut yang sederhana, cirit-birit yang mungkin dengan pankreatitis kronik. Walau bagaimanapun, apabila rabaan cetek abdomen sedikit tegang di kuadran kanan atas, ada sakit di unjuran pundi hempedu, tekanan dalam meso dan rantau hypogastric terdapat tanda-tanda positif St. George-Musso dan Murphy, pankreas tidak dipalpat, gejala Mayo-Robson, Kert Razdolsky, Desjardins - negatif. Apabila melakukan pemeriksaan ultrabunyi OBP bertarikh 13 Februari 2007, dalam rongga hempedu terdapat suis ketat echo, sehingga saiz 13 mm dengan bayangan akustik pankreas tidak berubah; Secara amnya, ujian darah semua penunjuk sesuai dengan norma, dalam ujian darah biokimia pada 12.03.2007 - tahap amilase 4 g / hl, yang sesuai dengan norma. Oleh itu, diagnosis pankreatitis kronik di pesakit yang diawasi boleh dikecualikan.

Apabila hernia hiatal adalah gejala utama dikaitkan dengan manifestasi penyakit refluks gastroesophageal, sementara ada sakit belakang tulang dada atau di rantau ini epigastric, sering dalam kedudukan terlentang, selepas makan atau melakukan senaman fizikal yang kuat ialah pedih ulu hati biasa masam, sendawa hawa, rasa kenyang di rantau ini epigastric, gejala "mengikat tali" (apabila badan dimiringkan, selepas mengambil makanan cair, yang kemudiannya mengalir ke dalam mulut, muntah, loya, disfagia jarang berlaku. ptom "nada", sudut terlicin Nya, tidak ada gelembung gas perut. Walaupun pesakit di bawah seliaan belum pemeriksaan X-ray, dan terdapat dispepsia (pedih ulu hati, rasa pahit di dalam mulut, loya, cirit-birit), tetapi sakit sakit membosankan setempat di kanan hypochondrium, semasa EGD - tanda-tanda gastroduodenitis, ultrasound UBP daripada 2007/02/13 - rongga pundi hempedu diperbadankan ehoplotnosti, sehingga 13 mm dalam saiz dengan bayang-bayang akustik yang nikmat cholecystitis kronik calculous. Oleh itu, diagnosis pankreatitis kronik boleh dikecualikan.

Semasa diagnosis pembezaan, penyakit seperti: ulser duodenal, pankreatitis kronik, dan hernia hiatal dikecualikan.

DIAGNOSIS KLINIKAL

Berdasarkan aduan yang membosankan, kesakitan di hipokondrium kanan, keamatan sederhana, yang timbul selepas pengambilan makanan berlemak dan goreng, memancar ke bilah bahu kanan, kawasan supraclavicular yang betul; pedih ulu hati, rasa pahit di mulut, loya, perut abdomen yang sederhana, cirit-birit, kenaikan berkala dalam jumlah tekanan darah, disertai sakit kepala di daerah duniawi, pening kecil, kelemahan.

Berdasarkan sejarah perubatan - menganggap dirinya seorang pesakit semasa 6 bulan, apabila saya mula untuk meraikan kehadiran kepahitan di dalam mulut, loya selepas pengambilan goreng dan makanan berlemak, kerap mengambil allohol pada 1 t 2 kali sehari, selepas kesertaan bodoh, sakit sakit di kuadran kanan atas., dispepsia kembung, cirit-birit, kekurangan penerimaan allohol positif - ditangani dalam KAP, di mana selepas pemeriksaan (ultrasound abdomen daripada 2007/02/13 - rongga pundi hempedu diperbadankan ehoplotnosti, sehingga bayangan akustik 13 mm bersaiz) adalah ditujukan kepada diagnosis "GSD. Cholecystitis kronik kronik "untuk kolesistektomi laparoskopik rutin.

Berdasarkan data kajian objektif dan perubahan setempat: Apabila rabaan cetek abdomen sedikit tegang di kuadran kanan atas, ada sakit di unjuran pundi hempedu, pundi hempedu tidak ketara, gejala positif pundi hempedu dan saluran hempedu (St George-Musso, Murphy). Bunyi jantung yang terengah.

Berdasarkan data penyelidikan: pemeriksaan ultrasound pada organ-organ perut pada 13.02.2007 - pundi hempedu tidak diperbesar, 71 * 31 mm, bentuk yang betul, dinding menebal, dalam rongga pundi hempedu terdapat kemasukan gema padat, sehingga saiz 13 mm dengan bayang akustik; ECG dari 12.03.2007 - paksi elektrik jantung ditolak ke kiri, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri.

Berdasarkan diagnosis pembezaan, ulser duodenal, pankreatitis kronik, dan hiatal hernia dikecualikan.

Kita boleh merumuskan diagnosis klinikal akhir: "JCB. Cholecystitis kronik "; diagnosis bersamaan - Penyakit jantung hipertensi, peringkat II.

JCB. Cholecystitis dikira kronik - dibenarkan oleh aduan yang membosankan, sakit kesakitan di hipokondrium yang betul, yang berlaku selepas pengambilan makanan berlemak dan goreng, memancar ke bilah bahu kanan, kawasan supraclavicular yang betul; fenomena dyspeptik; sejarah penyakit - sakit selama 6 bulan, data dari kajian objektif - gejala positif kerosakan kepada pundi hempedu dan saluran hempedu (Georgievsky-Myussi, Murphy); OBP ultrasound ini - dalam rongga empedu eklipslotnaya dimasukkan, sehingga 13 mm bersaiz dengan bayang akustik.

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS

Dalam etiologi cholecystitis, faktor-faktor yang paling penting ialah: jangkitan, ketidakcocokan laluan hempedu dan gangguan metabolik. Semua faktor ini menentukan pembentukan batu. Pemeriksaan bakteriologi kandungan pundi hempedu yang paling kerap menanam E. coli, staphylococcus, enterococcus, kurang kerap streptokokus dan mikroorganisma lain. Cholecystitis sering memberi kesan kepada wanita, yang menyumbang kepada gaya hidup yang tidak aktif, "kerja duduk" dan lain-lain jenis ketidakaktifan fizikal. Peranan besar dimainkan oleh gangguan metabolik, terutamanya bilirubin dan kolesterol - kedua-dua komponen hempedu. Sekiranya kolesterol hempedu atau kepekatan bilirubin dalam hempedu terlampaui, syarat pembentukan batu dibuat. Peran penting dimainkan oleh faktor genetik yang menyumbang kepada pembentukan hempedu lithogenic di hati; pentingnya adalah pelanggaran pemakanan yang rasional - penggunaan berlebihan makanan kaya lemak yang mengandungi kolesterol, menyumbang kepada perubahan reaksi hempedu di sisi berasid, yang mengurangkan kelarutan kolesterol. Yang paling penting adalah pelanggaran kronik patensi duodenal, dalam keadaan ini, disebabkan oleh halangan berlebihan aliran empedu dari pundi hempedu, cholestasis berkembang, dan kemudian batu dibentuk. Proses ini menyumbang kepada dyscholia, keradangan, genangan hempedu. Mekanisme pembentukan batu empedu adalah seperti berikut:

• Kolesterol gluten
• Pengaktifan proses peroksidasi lipid
• Perubahan dalam keseimbangan faktor yang menghalang curah hujan kolesterol
• Kurangkan atau ketiadaan kompleks lipid dalam hempedu, memberikan kestabilan koloid hempedu, mencegah penghabluran kolesterol dan pembentukan batu
• Di bawah pengaruh faktor permulaan, keradangan berkembang dan lendir yang mengandungi glikoprotein disekat oleh dinding empedu.
• Dalam ketulan lendir, kolesterol disimpan, yang difasilitasi oleh penampilan dalam hempedu positif mucoid dan bahan protein yang dikenakan.
• Fusion dan pertumbuhan ketulan membawa kepada pembentukan batu karang kolesterol

PILIHAN DAN JUSTIFIKASI KAEDAH BAGI RAWATAN PESAKIT YANG DIBUAT

Prinsip umum rawatan - Rawatan konservatif digunakan dalam rawatan pesakit dengan cholecystitis kronik yang tidak dikira. Termasuk:

• Nombor jadual 5
• Choleretics (Allohol, Holenim)
• Cholekinetics (Magnesium Sulphate)
• Cholespasmolytic (Atropine sulfate, platifillin)
• Ubat antibakteria (Erythromycin, Doxycycline hydrochloride)
• Untuk melegakan sindrom nyeri, suntikan parenteral diberikan ubat antispasmodik (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverine 2 ml 2% p-ra)

Semua bentuk cholecystitis kronik dan cholecystitis bukan kronik kronik dengan jangkitan bakteria pundi hempedu dan saluran empedu dalam ketiadaan kesan rawatan terapeutik adalah tertakluk kepada rawatan pembedahan. Campur tangan bedah harus memastikan penyingkiran sumber proses peradangan, dalam hal pelanggaran saluran empedu - memulihkannya.

Kaedah campur tangan pembedahan:

• Keseimbangan keseimbangan
• Kortikstektomi Antegrade
• Cholecystectomy laparoscopic

Rawatan pesakit yang diawasi

Cephalosporin generasi ke-3, mempunyai spektrum tindakan yang luas, ditugaskan untuk membuang proses radang dalam pundi hempedu dan saluran empedu.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 dalam amr.

S: Cod. flak. cair dalam 2 ml Art. air untuk suntikan, masukkan dalam / m 2 p. setiap hari, selama 5 hari.

• Cholecystectomy laparoskopik - dibenarkan oleh fakta bahawa pesakit mempunyai ICD. Cholecystitis kronik kronik, yang merupakan petunjuk untuk rawatan pembedahan.
• Analgesik bukan narkotik

Ia digunakan dalam tempoh selepas operasi untuk melegakan kesakitan

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 di atp.

S:: Masukkan minyak 1 ml 3 kali sehari

• Ubat antiemetik, prokinetik, meningkatkan nada perut dan usus, mengurangkan stasis hyperacid.

Rp: Cerucali 0.01

D.t.d. N. 20 dalam tab.

S.: di dalam 1 tablet 3 kali sehari, sebelum pembedahan, mengambil 3 hari

Larutan garam, untuk mengimbangi kehilangan cecair dalam tempoh selepas operasi dan mabuk.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S: masuk ke / dalam topi. Sekali sehari selama 3 hari

• Ubat antiemetik, prokinetik, meningkatkan nada perut dan usus, mengurangkan stasis hyperacid.

Rp: Cerucali 0.01

D.t.d. N. 20 dalam tab.

S.: di dalam 1 tablet 3 kali sehari

• Penyediaan Heparin Molekul Rendah

Ia mempunyai kesan menyedihkan pada pembentukan faktor Xa, mengurangkan pembentukan trombin, digunakan untuk mencegah thromboembolism

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: masukkan s / c ke 0.2 ml 1 kali sehari pada 22-00

Untuk meningkatkan proses metabolik dan keadaan keseluruhan

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S.: di dalam setelah makan 1 tablet 3 kali sehari selama 20 hari

M-holinoblokator, melegakan kekejangan otot licin

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0.1% -1 ml

S:: s / c 1 ml. sebelum pembedahan

Untuk kelonggaran otot semasa pembedahan

Rp: Arduani 0.004

S: cair kandungan botol dalam 4 ml pelarut, suntikan IV semasa pembedahan

PROTOCOL OPERASI

Perintis: imovan 1 t Pada waktu malam

Induksi: natrium thiopental 400 mg

Intubasi: Endotracheal Tube # 8

Anestesia pembedahan 0.005% fentanyl 2.0

Perlindungan Neurovegetative: nitrous oxide

Di bawah anestesia am dengan pengudaraan mekanikal dalam keadaan aseptik, mengikut kaedah Amerika, instrumen diperkenalkan ke rongga perut. Apabila rebah pundi hempedu 9 * 4 cm, warna biasa. Tiada patologi yang dapat dilihat di rongga perut terdeteksi. Saluran sista telah terisolasi. Dipotong dua kali dan disilangkan. Arteri cystic dipotong. Cholecystectomy dari serviks. Hemostasis katil. Pemulihan dan penyaliran ruang subhepatic 1HPD oleh saliran dilakukan. Kawalan hemostatik kering. Pundi hempedu dikeluarkan dari rongga abdomen. Luka-luka disulut dalam lapisan. Lulusan getah. Iodin, pelekat aseptik.

Penyediaan: pundi hempedu 9 * 4cm, dinding menebal, kalkulus 1.5cm, dihantar ke PGI.

Dioperasi pada: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anesthesiologist: Sobakar V.A.

Hemohydrobalance operasi: kehilangan darah 200 ml, diuresis 100 ml, diisi dengan penyelesaian Ringer 1200 ml.

DIARIES OBSERVATIONS