Sakit pada palpation pundi hempedu

Pundi hempedu dibumbung di bawah pinggir bawah hati, keluar dari pinggir sisi otot abdominis kanan, kira-kira pada persimpangan garis pertengahan clavicular kanan terus ke dinding abdomen dengan garis mendatar di peringkat rusuk IXth. Biasanya, pundi hempedu tidak dapat dikesan. Rasa itu selalu menunjukkan patologi.

Oleh itu, adalah mungkin untuk membesarkan pundi hempedu dalam kes-kes apabila dindingnya dimeteraikan, iaitu. dalam proses keradangan kronik (cholecystitis), apabila terdapat banyak perekatan di sekitar pundi kencing (pericholecystitis), atau dalam tumor. Beliau menjadi palpasi yang tersedia dengan dropsy, batu pundi hempedu, kanser pankreas. Penyusupan dinding gelembung dan pengumpulan batu di dalamnya membolehkannya merasakannya dalam bentuk badan bujur kecil.

Palpasi pundi hempedu

Bagaimana pundi hempedu dapat dirasakan?

Dalam kes-kes penyumbatan hempedu tumor hempedu biasa mengisi hempedu, meregangkannya. Kemudian pundi hempedu terbentuk dalam bentuk sac berbentuk pir yang elastik (gejala positif Courvosier - Terrier). Apabila saluran empedu biasa disekat dengan batu, peregangan pundi kencing tidak berlaku, kerana dindingnya biasanya dipadatkan kerana proses keradangan yang bersamaan.

Dalam semua kes, dengan pengecualian mampatan saluran empedu oleh tumor kepala pankreas, palpasi pundi hempedu dikaitkan dengan berlakunya kesakitan yang sangat penting yang mempunyai penyinaran ciri ke skapula kanan dan bahu kanan. Sekiranya, dalam kehadiran penyakit kuning yang berterusan, kadang-kadang warna kehijauan, pundi hempedu terkelupas dalam bentuk badan berbentuk pir yang tidak menyakitkan, licin, elastik, bertukar semasa pernafasan pesakit, pertama sekali diperlukan untuk mengandaikan kehadiran tumor kepala pankreas.

Selalunya, palpasi, tanpa mengesan pundi hempedu itu sendiri, boleh mendedahkan di kawasannya ketegangan otot perut dan kesakitan yang besar. Terdapat beberapa gejala dan mata yang menyakitkan yang mencirikan kehadiran proses keradangan dalam pundi hempedu atau saluran hempedu utama.

Oleh itu, ketegangan otot dalam unjuran pundi hempedu menunjukkan penglibatan dalam proses keradangan peritoneum. Zon yang paling ciri kesakitan adalah rantau pundi hempedu dan zon Chauffard, yang terletak di antara median garis dan pengikis kuadran atas dinding abdomen anterior.

Gejala keradangan pada pundi hempedu

Apakah tanda-tanda keradangan pundi hempedu?

Gejala berikut diketahui, menunjukkan keradangan pundi hempedu semasa palpasi:

• Gejala Lidsky - dalam cholecystitis kronik, keletihan dan atrofi otot di hipokondrium yang betul;
• Gejala Lepene adalah peningkatan atau penampilan kesakitan pada ketinggian nafas dalam apabila ia dilanda tepi kelapa di hipokondrium yang betul berbanding dengan perasaan yang menyakitkan apabila menghembuskan nafas;
• Kerah gejala - peningkatan kepekaan rasa sakit semasa palpasi normal semasa penyedutan;
• Simptom Murphy adalah gangguan pernafasan dalam fasa sedutan yang teruk akibat sakit perut akut akut di bawah ibu jari penyelidik (tangan kanan diletakkan supaya ibu jari berada di bawah gundal kostal, kira-kira di lokasi pundi hempedu, dan jari-jari yang tinggal diletakkan di pinggir tulang rusuk kosta arka). Ada modifikasi gejala terakhir: pesakit berada dalam kedudukan duduk, doktor berdiri di belakangnya dan jari-jari tangan kanannya diletakkan di kawasan pundi hempedu. Pada fasa penyedutan mendalam dengan kehadiran sakit tajam, pesakit mengganggu pernafasan semasa palpation. Kadang-kadang terdapat peningkatan kesakitan dalam pundi hempedu pada tahap tinggi penyedutan.
• Gejala Ortner-Grekov juga menunjukkan luka pundi hempedu pundi hempedu - mengetuk dengan kelebihan kelapa di sepanjang pinggir bawah lengkung pokok menyebabkan sakit.
• Dalam penyakit pundi hempedu, dan juga hati, jika prosesnya dekat dengan diafragma, gejala Myussi - Georgievsky (gejala phrenicus) yang disebut pada palpasi dapat diperhatikan - tekanan yang menyakitkan antara kaki otot sternoclavicular-nipple kanan di pinggir atas clavicle. Di tempat ini adalah saraf frenik, yang menjengkelkan dengan penyakit pundi hempedu dan hati.
• Gejala Boas adalah kesakitan dengan tekanan di bahagian vertebra thoracic XII, dengan sesaran 4-5 cm ke kanan.
• Tanda Skvirsky - penampilan kesakitan semasa palpation atau perkusi ringan dengan tepi berus sedikit ke kanan tulang belakang pada tahap IX - XI toraks thoracic.

Dalam kajian hati boleh digunakan dan auscultation. Dengan perihepatitis dan kurang kerap dengan pericholecystitis, mendengar kadang-kadang dapat mengesan bunyi geseran perihepatik, kadang-kadang dirasakan dengan tangan yang mengembang.

Bagaimana untuk menjalankan palpation pundi hempedu

Pembaca yang dihormati, pada pelupusan doktor terdapat beberapa cara untuk mendiagnosis keadaan pundi hempedu, dan perkara pertama yang akan dilakukan oleh doktor semasa pemeriksaan adalah untuk membesarkan pundi hempedu. Organ yang sihat sukar dirasai. Oleh itu, kaedah diagnostik ini digunakan untuk penyakit sistem empedu, apabila terdapat aduan kesakitan di bawah rusuk kanan, kesedihan kulit, mual dan gejala lain penyakit batu empedu dan keradangan saluran.

Doktor melakukan palpation hati dan pundi hempedu, kerana organ-organ ini bersambung secara anatom dan sukar untuk menyiasat mana-mana pun untuk seorang pakar yang berpengalaman.

Kaedah informativ adalah jauh lebih rendah daripada diagnostik ultrasound, tetapi ia memberikan maklumat umum tentang keadaan saluran empedu dan saluran gastrousus.

Objektif palpasi hempedu

Biasanya, palpasi pundi hempedu tidak boleh menyebabkan kesakitan. Tentukan sempadan badan yang sihat hampir mustahil. Pundi hempedu terletak di bahagian bawah lobus kanan hati, panjangnya sehingga 14 cm, dan lebarnya hanya 4-5 cm. Tetapi semasa proses keradangan, dengan pembentukan batu, tumor dan keadaan patologi lain, saiz organ meningkat, teksturnya berubah dan menjadi lebih padat dan tegang.

Di samping itu, terdapat tanda-tanda dan tanda-tanda tertentu bahawa, pada palpation pundi hempedu, memungkinkan untuk mengesyaki kehadiran patologi. Tetapi kaedah ini hanya digunakan oleh pakar. Palpation bebas boleh mencetuskan komplikasi dan intensifikasi proses peradangan yang lebih besar dalam pundi hempedu dan saluran.

Dengan bantuan palpasi pundi hempedu boleh disyaki kehadiran penyakit berikut:

• penyakit batu empedu;
• cholangitis (keradangan saluran);
• neoplasma jinak dan ganas hati, pundi hempedu, pankreas;
• empyema pundi kencing (keradangan purul);
• patah hati.

Penyakit di atas disertai dengan keradangan, perubahan dalam struktur dan saiz badan. Palpasi pundi hempedu dalam keadaan sedemikian boleh mengesan perubahan ciri-ciri bagi patologi tertentu. Ini memberikan maklumat tambahan tentang keadaan sistem biliary dan membolehkan anda memilih lebih banyak kaedah diagnostik yang bermaklumat.

Petunjuk untuk palpasi hempedu

Palpasi pundi hempedu dilakukan oleh ahli gastroenterologi atau pengamal am dengan kehadiran aduan berikut:

• sebarang sensasi yang menyakitkan dalam hipokondrium, epigastrium dan usus yang betul;
• mual dan muntah;
• yellowness kulit dan membran mukus;
• kembung;
• kesakitan paru-paru di hipokondrium yang betul selepas pengambilan makanan berlemak, makanan goreng dan alkohol;
• rasa pahit di dalam mulut.

Gejala sedemikian membolehkan anda mengesyaki kehadiran penyakit umum pundi hempedu dan hati. Semasa berlalu, anda hanya boleh melihat pelanggaran berat dalam saiz, bentuk dan konsistensi organ. Untuk menjelaskan diagnosis semestinya menjalankan ultrasound.

Teknik

Terdapat beberapa teknik untuk palpation pundi hempedu. Doktor memilih yang sesuai untuk pesakit dan keadaan kesihatannya sekarang. Ia adalah mustahil untuk membesarkan hati dan pundi hempedu dalam kedudukan duduk dan berbaring.

Kaedah palpasi klasik

Pesakit ditawarkan untuk duduk di atas kerusi atau sofa, bersandar ke hadapan sedikit. Dokter meletakkan tangannya di pinggir luar otot rectus abdominis, yang terletak di sebelah kanan. Semasa penyedutan, jari pakar masuk ke dalam hipokondrium. Doktor meminta pesakit untuk menghirup secara perlahan dan mendalam, dan kemudian menghembuskan nafas secara beransur-ansur. Apabila tamat tempoh, hati menjadi mudah dijumpai untuk palpation. Doktor meneliti konsistensi, saiz, keadaan pinggir dan bawahnya. Dengan kelemahan dinding abdomen dan peningkatan yang ketara dalam pundi hempedu, kaedah klasik membolehkan anda menyiasat organ ini. Tetapi bingkai otot yang diucapkan mengganggu palpasi.

Untuk maklumat lebih lanjut mengenai penyelidikan dijalankan dengan ibu jari. Doktor meletakkannya di kawasan unjuran pundi hempedu dan membuat pergerakan gelongsor semasa bernafas. Apabila anda menyedut, anda boleh merasakan kelebihan pundi hempedu, dan apabila direndam dalam hipokondrium, anda boleh menilai konsistensi dan saiz organ.

Palpation lying

Pesakit diminta berbaring di sofa. Doktor mengamuk pundi hempedu dengan ibu jarinya. Palpasi dilakukan apabila menyedut apabila hati dan pundi hempedu secara semula jadi meningkat, dan pakar tersebut dapat menembus lebih mendalam di bawah kawan kosta untuk mempelajari keadaan organ-organ.

Diagnosis adalah tidak diketahui untuk bingkai otot yang ditandakan di kawasan dinding perut, kembung berlebihan dan kembung yang teruk. Palpasi dilakukan pada perut kosong atau 2-3 jam selepas makan.

Mata kesakitan

Semasa palpasi pundi hempedu, doktor meletakkan tekanan pada titik diagnostik khas, yang mungkin menunjukkan masalah dalam kerja sistem empedu dan saluran gastrousus. Kesakitan di kawasan tertentu menunjukkan proses peradangan, dan perubahan dalam bentuk, konsistensi dan saiz organ menunjukkan adanya struktur patologi atau batu.

Titik kesakitan utama terletak di rantau epigastrik dan hipokondrium yang betul. Melihat melalui zon ini membolehkan anda mengesan gejala ciri berikut:

• Lepene - kesakitan yang semakin meningkat pada masa ini apabila penyedutan doktor sedikit memukul telapak bahagian bawah tulang rusuk ke kanan;
• Obraztsova-Murphy - kejadian sindrom kesakitan ketika jari-jari seorang pakar ditenggelamkan di bawah hipokondrium yang betul;
• Skvirsky - peningkatan kesakitan semasa palpasi pada tahap vertebra thoracic IX-XI;
• Boas - kesakitan teruk ketika merangkul ruas vertebra thoracic XII, yang paling sering menunjukkan perkembangan keseimbangan kritikal;
• Myussi-Georgievsky - berlakunya kesakitan menembak akut ketika anda menekan titik, yang terletak di pinggir atas clavicle, yang menunjukkan perkembangan penyakit hati dan pundi hempedu yang berjangkit-radang atau neoplastik;
• Lida - semasa palpation pundi hempedu, seorang pakar mendapati atrofi otot yang khas di kawasan hipokondrium yang betul, dan ini menunjukkan proses keradangan kronik.

Setiap pakar mempunyai algoritma sendiri untuk palpasi pundi hempedu. Seorang profesional boleh menggunakan pelbagai teknik, termasuk mengetuk sisi tangannya, menembus palpasi, mengkaji kontur organ dengan ibu jarinya. Maklumat yang diperoleh tidak mencukupi untuk membuat diagnosis yang tepat, tetapi perlu di peringkat awal peperiksaan dan peperiksaan, apabila seorang pakar meneliti sejarah dan membuat diagnosis awal.

Melanggar pelanggaran

Semasa palpasi hempedu, gangguan berikut dapat dikesan:

• peningkatan dalam saiz hati dan pundi hempedu;
• tindak balas sakit pada saat tekanan pada titik tertentu;
• pengumpulan cecair dan nanah di dalam badan;
• perubahan bentuk gelembung;
• kehadiran tumor, sebilangan besar batu.

Oleh sebab penyakit kronik sistem bilier, aliran keluar hempedu terganggu, tindak balas keradangan berlaku. Ini membawa kepada peningkatan dalam pundi hempedu. Mengesan keabnormalan tersebut semasa palpation, doktor mungkin mengesyaki kehadiran batu, dropsy, tumor. Di hadapan tumor, pundi kencing mengambil bentuk yang tidak teratur, mempunyai konsistensi yang padat dan dinding kental.

Perhatian khusus diberikan kepada kesakitan pakar pada palpasi hempedu. Ia kelihatan menentang latar belakang overstretching dinding disebabkan oleh genangan biliary, proses keradangan akut dan kronik, pertumbuhan tumor yang ganas dan ganas.

Helah menyakitkan hati

Untuk mendiagnosis penyakit hati dan pundi hempedu, pakar menggunakan beberapa teknik yang menyebabkan tindak balas sakit ciri. Oleh itu, anda boleh memahami apa masalah pesakit dengan pundi hempedu.

Gejala kesakitan kera

Dokter meletakkan tangannya pada perut pesakit supaya hujung jari-jari 2 dan 3 terletak di persimpangan tepi luar otot rektus dan gerbang kostum yang betul. Semasa menghirup, doktor menggerakkan jari-jarinya di bawah hipokondrium yang betul. Sekiranya kesakitan, gejala positif Kera didiagnosis.

Gejala kesakitan Obraztsova-Murphy

Untuk menentukan gejala Obraztsov-Murphy, anda mesti meletakkan tangan anda di sepanjang abdominis rectus, supaya ibu jari berada di persimpangan tepi luar rectus dan lengkung kostum di sebelah kanan. Titik ini dipanggil titik pundi hempedu. Semasa pernafasan yang mantap, doktor menolak ibu jari beberapa sentimeter di bawah tulang rusuk sebelah kanan. Kemudian pesakit mesti mengambil nafas dalam perlahan, di mana pundi hempedu terletak pada jari. Penampilan kesakitan pada masa ini menunjukkan kehadiran gejala positif Obraztsova-Murphy.

Gejala sakit Grekov-Ortner

Takrifan gejala Grekov-Ortner juga digunakan untuk mendiagnosis penyakit yang ada pada pundi hempedu. Dalam keadaan yang sihat, kesakitan apabila menggunakan teknik ini tidak hadir. Untuk menentukan gejala Grekov-Ortner, adalah perlu untuk menjalankan pergerakan di sepanjang lengkungan kostum. Nyeri muncul di sebelah kanan batu empedu.

Definisi Gejala Sakit

Untuk mengenal pasti gejala Musse semasa palpasi pundi hempedu, adalah perlu untuk menahan tekanan dengan jari telunjuk pada titik di atas tulang selangka, dan kemudian di antara kaki otot kive. Kemunculan kesakitan membolehkan anda mengesyaki pelanggaran pundi hempedu.

Kami menawarkan untuk melihat video palpation pundi hempedu dan organ-organ lain saluran gastrointestinal, penggunaan pelbagai teknik dan mata yang digunakan oleh pakar semasa pemeriksaan.

Palpasi pundi hempedu

Tujuan palpation adalah: 1) palpation pundi hempedu dan 2) definisi gejala patologi dalam penyakitnya.

Palpasi pundi hempedu Obraztsova-Strazhesko. Kedudukan yang diperiksa dan diselidiki adalah sama dengan palpation hati. Penyiasat meletakkan tangan kirinya dalam kedudukan, seperti dalam palpation hati. Tangan kanan (palpating) diberikan kedudukan awal untuk palpation: jari II-V ditutup dan sedikit bengkok sehingga hujung jari-jari II-IV berada pada baris yang sama. Ia diletakkan rata di bahagian kanan abdomen secara membujur sehingga garis hujung jari adalah 2 cm di bawah pinggir hati di pinggir luar otot rektus kanan (Rajah 5.124).

Selepas pemasangan tangan palpating itu, pesakit diberi arahan: "Ambillah nafas", dan tangan palpating naik serentak dengan dinding abdomen (lipatan tidak dilakukan). Kemudian arahan "Exhale" diberikan. Pada masa yang sama, jari-jari tangan yang terasa semakin menjejaskan hipokondrium. Kemudian perintah diberikan: "Ambillah nafas panjang." Jari palpating terus direndam di rongga perut sehingga akhir penyedutan. Sekiranya pundi hempedu dibesar-besarkan, maka, jatuh ke bawah semasa menghirup, ia berjalan di sekitar hujung jari, dan doktor mesti menentukan bentuk, saiz, konsistensi, berat sebelah, kesakitan.

Dalam orang yang sihat, pundi hempedu tidak dapat dirasakan. Kehadiran pundi hempedu elastik yang diperbesarkan (tanda Courvosier) adalah ciri penyumbatan saluran empedu biasa oleh tumor kepala pankreas. Kehadiran pundi kencing yang padat dan berkhasiat adalah ciri neoplasma di dinding pundi hempedu, limpahannya dengan batu.

Definisi gejala patologi: gejala Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi ditentukan.

Gejala Zakharyin. Pesakit berada di kedudukan terlentang. Doktor meletakkan pukulan perkusi pada permukaan abdomen pada titik unjuran pundi hempedu dengan indeks atau jari tengah (titik di persimpangan tepi gerbang kostum yang tepat dan garis yang dikeluarkan pada pinggir luar otot abdominis rektus kanan; kelebihan otot abdominis rektus kanan). Sekiranya pesakit berasa sakit ketika berbuat demikian, maka nyatakan simptom positif Zakharyin.

Gejala Vasilenko. Gejala ini ditakrifkan sebagai yang terdahulu. Perbezaannya terletak pada hakikat bahawa sebelum menerapkan perkusi meniup pesakit diminta untuk mengambil nafas. Jika subjek mengalami kesakitan apabila mengetuk pada titik pundi hempedu pada ketinggian penyedutan, maka gejala positif Vasilenko dicatatkan.

Gejala Ortner.Dalam kedudukan pesakit yang berbaring di belakangnya, doktor menyerang (kekuatan sederhana) dengan tepi ulnar tangan kanan pada gerbang kosta kanan di kawasan pundi hempedu. Jika subjek mengalami kesakitan, maka mereka bercakap tentang gejala positif Ortner.

Gejala Kera Posisi pesakit yang berbaring di belakangnya. Jari kaki kanan diletakkan di kawasan unjuran pundi hempedu, semasa menghirup, kulit dipindahkan ke bawah, sambil menghembuskan nafas, jari itu sangat direndam di dalam rongga perut, dan semasa penyedutan yang mendalam, mereka menolak menolak jari itu. Jika ini meningkatkan kesakitan pundi hempedu, gejala positif.

Gejala Murphy. Pesakit berada dalam kedudukan duduk. Doktor terletak di belakang pesakit. Semasa pernafasan, 4 jari (II-V) tangan kanan dibenamkan di kawasan pundi hempedu, dan semasa penyedutan mereka menahan lonjakan. Peningkatan kesakitan pada inspirasi menandakan gejala positif Murphy.

Gejala Gejala (gejala phrenicus sebelah kanan). Jari indeks kedua-dua tangan menghasilkan tekanan serentak antara kaki otot sternocleidomastoid kanan dan kiri di pinggir atas clavicle. Gejala dianggap positif jika ada rasa sakit di sebelah kanan, dengan sakit kadang-kadang memancar ke bahu kanan, lengan kanan, dan hipokondrium kanan.

Gejala-gejala ini adalah ciri cholecystitis akut, keterpaksaan cholecystitis kronik, cholelithiasis.

Dengan bantuan perkusi yang sangat tenang, adalah mungkin untuk menentukan saiz pundi hempedu dengan peningkatan yang signifikan (distilasi pundi hempedu semasa hypokinesia, penyakit batu empedu).

Hati dan pundi hempedu. Palpation.

Tetapi pertama sekali komen umum. Sesetengah doktor percaya bahawa semua kehalusan palpasi ini tidak diperlukan lagi: selepas itu, hanya perlu melampirkan sensor ultrasonik ke dinding perut, dan bukan sahaja dimensi organ-organ dalaman kelihatan pada skrin, tetapi juga struktur dalamannya, kehadiran batu-batu dan, pada umumnya, massa maklumat penting yang doktor hanya boleh bermimpi tentang sebelum ini. Semua ini adalah benar, tetapi ada satu TETAPI besar. Untuk mengambil kesempatan daripada manfaat perkakasan ini sudah pada pertemuan pertama dengan pesakit hanya mungkin di ruang kecemasan sebuah hospital besar. Di klinik, kajian ini perlu menunggu beberapa hari. Apa yang boleh dikatakan tentang pesakit yang tidur di rumah, serta beratus-ratus ribu pesakit yang tinggal di kawasan terpencil di mana semua pencapaian kemajuan perubatan masih belum tercapai? Doktor mesti bersedia untuk berjumpa dengan pesakit dalam sebarang keadaan! Dengan cara ini, keseluruhan prosedur ini (jika dilakukan untuk orientasi umum) hanya mengambil masa satu atau dua minit...

Sering kali saya berjumpa dengan doktor dengan pengalaman bertahun-tahun, mencetuskan perut seorang pesakit dengan tangannya - sekop, dan, tentu saja, tidak ada apa-apa, bergerak dari ini yang tidak berguna (pada pendapatnya), tetapi atas sebab tertentu langkah mandatori yang lebih dipercayai,, kaedah - untuk takrifkan tepi bawah hati melalui perkusi. Setiap kali saya berfikir tentang hal itu: "Perkara yang buruk, betapa malangnya anda! Anda tidak mengajar anda untuk mengelap hati, tetapi ia sangat mudah! ". Dan sekali lagi saya teringat dengan ucapan terima kasih yang sangat baik oleh guru saya yang bernama V. A. Kanevsky.

Adapun majlis popular untuk menentukan tepi hati yang lebih rendah dengan bantuan perkusi, untuk penilaiannya, kita ingat beberapa fakta anatomi. Hati di dalam pesawat sagittal menyerupai baji tajam, dengan hujung yang menghadap ke anterior dan ke bawah. Hanya pada jarak yang jauh dari pinggir ketebalan hati menjadi cukup untuk menyebabkan bunyi perkusi yang membosankan. Jika, lebih-lebih lagi, adalah perlu untuk mengambil kira bahawa perubahan dalam nada bunyi harus dilihat terhadap latar belakang timpani usus keras, maka semua ragu-ragu menjadi jelas, seseorang juga boleh mengatakan ketidak-harapan teknik diagnostik ini. Dan sememangnya, jika anda tidak malas dan mendapati tepi hati menggunakan palpation, maka ia pasti sekurang-kurangnya 2-3 cm lebih rendah daripada yang muncul mengikut data perkusi. Itulah sebabnya saya tidak pernah menggunakan perkusi untuk tujuan ini.

Sekiranya hati diperbesarkan oleh sekurang-kurangnya dua sentimeter, ia hampir boleh dirasai. Bagaimana untuk melakukannya? Untuk orientasi awal, perlahan-lahan meletakkan rata palma kanan di perut di hipokondrium yang betul supaya arah jari bertepatan dengan badan membujur, dan ujungnya terletak tepat di bawah lengkungan pokok. Kemudian ringankan sedikit kali ke dalam perut falanxes kuku jari-jari II-IV yang sedikit bengkak. Jika hati menonjol dari bawah margin kostum, maka kita akan merasakan beberapa rintangan, rintangan. Segera, sehingga sensasi ini terlupa, gerakkan telapak ke bahagian simetri hipokondrium kiri dan ulangi gerakan yang sama. Anda akan merasakan bahawa kali ini rendaman adalah lebih mudah, dan tidak menghairankan - di sini hanya gelung usus atau perut melawan jari-jari. Mari kita kembali ke hipokondrium yang betul, tetapi kini kita meletakkan tangan kita sedikit lebih rendah (lebih dekat dengan pelvis) dan sekali lagi perlahan-lahan tekan jari ke dalam perut. Palpasi permukaan cahaya alternatif di kedua-dua belah pihak dari arah gerbang rusuk ke pelvis membolehkan anda dengan cepat dan sepenuhnya tanpa rasa sakit menentukan kedudukan anggaran tepi bawah hati: ini adalah batas antara rintangan normal dan peningkatan. Tidak perlu dikatakan, jika hati tidak diperbesar, maka tidak akan ada daya tahan tambahan pada hipokondrium yang betul, dan sensasi palpasi kanan dan kiri akan sama.

Anda boleh melakukan sedikit berbeza. Marilah kita cuba untuk merendam jari-jari, seperti yang diterangkan di bawah gerbang kostum yang betul, dan kemudian menggerakkan lengan palpating serendah mungkin ke rantau iliac yang betul dan ulangi gerakan ini. Di sini, di bawah, jari-jari jelas tidak akan menemui rintangan. Setelah menerima sensasi terakhir ini sebagai "standard", kita akan secara beransur-ansur mula menggerakkan tangan ke atas, menuju ke arah hati yang diingini, setiap kali hanya sedikit mencelupkan ujung jari. Sebaik sahaja falang kuku akan terletak di permukaan depan hati, kita dengan serta-merta dan jelas merasakan bahawa rintangan telah meningkat.

Untuk berjaya, tekanan jari-jari harus lembut, halus, untuk kemudiannya hanya perbezaan rintangan kedua-dua bahagian yang bersebelahan dinding perut akan ditangkap. Jangan tekan jari anda dengan sangat mendalam; Sebaliknya, kedalaman penyerapan tidak boleh melebihi satu atau dua centimeter. Jika anda menekan secara kasar, dengan semua air kencing, maka dinding abdomen semestinya akan bengkok, turun, tanpa menghiraukan apa yang terletak di bawahnya - gelung usus yang penuh dengan udara, atau hati yang padat. Palpasi dalam kedua-dua kes akan sama. Oleh itu, palpasi lembut dan lembut adalah lebih baik bukan sahaja untuk pertimbangan yang berperikemanusiaan: ia juga lebih bermaklumat!

Dengan cara ini, mana-mana pencopet lebih suka mencuri dalam kerumunan yang tebal, dalam menghancurkan: dia tahu dengan baik bahawa terhadap latar belakang tekanan yang kuat, sentuhan cahaya tambahan hampir tidak dapat dilihat. Itulah sebabnya, jika tangan bertumbuh menekan dengan kuat, maka jari-jari tidak akan merasakan pergerakan mudah tambahan organ yang dikehendaki di bawahnya!

Dan sekarang mari kita periksa diri kita sendiri. Letakkan telapak tangan anda di perut anda supaya falanxes kuku jari-jari II-IV berada di bawah sempadan hati yang ditemui oleh kami dan tenggelamkannya semula dalam perut, tetapi kali ini sedikit lebih mendalam. Memperbaiki jari-jari yang tenggelam, kami meminta pesakit untuk mengambil nafas dalam-dalam (semua manuver sebelumnya dilakukan dengan pernafasan spontan yang tenang). Sebaik sahaja pesakit di dalam tim menghirup, kami segera merasakan bagaimana sesuatu yang tebal merosot di bawah jari kami. Untuk membuat perasaan ini lebih jelas, kami akan membuat pergerakan kaunter: sebaik sahaja penyedutan bermula, dengan cepat menggerakkan jari anda ke tulang rusuk, bersama dengan kulit; manakala jari masih perlu dibengkokkan dan sedikit direndam di dalam perut. Dan semasa tamat seterusnya, falang kuku yang bengkok akan bergerak lagi, tetapi kini turun ke pangkal. Pada masa yang sama, manuver terakhir sering memberi kesan bahawa jari-jari itu tergelincir dari beberapa langkah.

Teknik yang dijelaskan menjadikannya mudah dan tidak menyakitkan untuk mencari tepi hati, walaupun dengan dinding perut yang sangat tebal. Jika kelebihan yang dikesan dengan cara ini menonjol jauh dari bawah tulang rusuk (3-5 cm atau lebih), maka permukaan depan (atas) hati perlu diperiksa dengan segera - sama ada halus atau nodular. Untuk tujuan ini, kami akan meletakkan jari-jari fatal dari jari-jari II-IV tangan kanan di permukaan depan hati, iaitu antara kelebihan yang ditemui dan gerbang kostum dan sekali lagi membuat beberapa gerakan meluncur: sambil menghirup (tulang rusuk), dan apabila menghembuskan nafas (ke panggul). Pada masa yang sama, tekanan jari juga harus rendah supaya tidak membosankan sensasi sentuhan; jari perlu bergerak dengan kulit. Dengan menggerakkan jari dengan cara ini, kita dapat dengan mudah mengesan sebarang penyelewengan kecil di permukaan hati.

Pada palpasi di kawasan otot rektus abdominis, kadang-kadang mungkin merasakan kemurungan yang disebabkan oleh jambatan tendon melintang ciri-ciri otot-otot ini. Untuk mengetahui sama ada ketidakteraturan hati atau dinding perut ini, cukup untuk menawarkan pesakit berbaring untuk menaikkan sedikit kepala. Otot perut akan mengencangkan, dan jika ketidakteraturan itu kekal, maka itu adalah pada otot rektus.

Mencari, oleh itu, tepi hati, iaitu batas yang lebih rendah, kita akan cuba mencari sifat-sifat kelebihan ini - sama ada tajam atau tidak, tahap ketumpatan dan kepekaannya. Untuk melakukan ini, gunakan beberapa teknik palpasi lain. Letakkan falanxes kuku jari-jari II-IV tangan kanan betul-betul di bawah tepi hati yang dimaksudkan. Semasa pernafasan yang senyap, perlahan-lahan meredupkan jari-jari setengah lentur dengan lebih mendalam dan membetulkannya dalam kedudukan ini: pada saat-saat pertama nafas dalam yang seterusnya, jari-jari kita harus tetap tidak bergerak, iaitu, menimbulkan rintangan pada dinding perut yang sudah mula bangkit. Pada masa ini, pinggir hati akan jatuh dan berehat di atas ujung jari; jika dinding abdomen lembab dan jari-jari cukup dalam, maka pinggir hati yang bergerak ke bawah ke pinggul akan terletak pada permukaan kuku dari falang akhir. Biasanya sentuhan ini dapat dirasakan, walaupun tidak begitu jelas. Walaupun kita merasakannya, ia perlu selepas beberapa saat dari mula terhirup untuk membuat pergerakan extensor cepat dengan jari-jari anda dan berus keseluruhan (tetapi tidak mengambil jari anda dari kulit perut!) Dan kemudian dengan serta-merta bergerak jari-jari setengah bengkok ke atas, ke arah lengkung kostum. Hasilnya adalah lintasan yang menyerupai "langkah kesatria" dalam catur. Dalam pergerakan ini, yang, dengan cara ini, sangat mudah dan mudah, walaupun perihalannya yang rumit, tepi hati, meneruskan pergerakannya ke pelvis, tergelincir di sekitar ujung jari, sehingga pada akhir penyedutan permukaan palmar (pad) falang kuku berubah menjadi permukaan depan hati, tepat di atas pinggirnya. Sekali lagi, semasa manuver keseluruhan, jari-jari tidak pernah seketika keluar dari dinding abdomen: mereka terus direndam dalam perut sepanjang masa. Hanya pada akhirnya mereka tidak begitu mendalam seperti pada mulanya. Di samping itu, saya mengingatkan anda sekali lagi bahawa tanpa perlu, iaitu, lebih mendalam daripada biasa, tetapi tidak terpaksa pernafasan, palpasi hati jarang memberikan hasil yang diinginkan.

Slip itu sendiri hanya mengambil masa seketika, tetapi sensasi begitu berbeza sehingga anda dapat dengan segera memberikan ciri-ciri terperinci tepi hati: tajam atau bulat, lembut atau keras, menyakitkan atau tidak, bahkan atau bergerigi. Tidak kira sama ada kita mendapati tepi hati dengan cara ini atau tidak, kita mesti membuat pergerakan terbalik: sebaik sahaja pernafasan seterusnya bermula, anda perlu menggerakkan jari anda bersama-sama dengan kulit ke bawah (ke panggul) dan ke dalam. Dalam kes ini, ada perasaan bahawa jari-jari, seperti itu, turun dari beberapa langkah. Sering kali, ia hanya pada tahap kedua ini, iaitu, semasa tamat tempoh, bahawa pinggir hati dapat dirasakan.

Sememangnya, ia adalah cara paling mudah untuk menguasai teknik-teknik ini di bawah bimbingan doktor yang berpengalaman. Malangnya, doktor muda tidak selalu bertuah dalam hal ini, tetapi anda tidak perlu putus asa. Dalam kes ini, anda perlu mencari objek yang paling sesuai untuk latihan awal anda sendiri. Gabungan hepatomegali dengan dinding abdomen agak nipis dan lembut diperlukan. Sudah tentu, dalam keadaan sedemikian, hati dan kelebihannya boleh disiasat tanpa manipulasi yang dinyatakan di atas, hanya dengan kaedah "tombak". Tetapi seorang doktor yang ingin belajar bagaimana untuk berkembang dengan nyata dalam mana-mana keadaan akan dapat mempelajari teknik mengetuk palpasi dengan tepat dalam situasi yang mudah difasilitasi, kerana kawalan kendali berterusan adalah mungkin di sini.

Sekarang kita berpaling kepada kesimpulan diagnostik yang dapat memberikan palpasi hati. Dalam orang yang sihat, pinggir hati sama ada tidak dirasakan sama sekali, atau, paling banyak, sedikit keluar pada ketinggian penyedutan dari bawah gerbang kostum yang betul. Dalam kes ini, ia tidak menyakitkan, lembut elastik dan sedikit bulat. Jika pinggir hati menonjol satu jari melintang atau lebih rendah, maka ini adalah sisihan yang jelas dari norma.

Perkara pertama untuk mengetahui dalam kes ini ialah sama ada hati sebenarnya diperbesarkan, atau sama ada ia hanya diturunkan, ditekan ke bawah. Yang terakhir ini sering terjadi dengan emphysema yang teruk, kerana dengan penyakit ini, diafragma menyerupai dan berdiri sangat rendah. Di sini penentuan perkusi di bahagian atas hati membantu, yang, dengan cara itu, jauh lebih dipercayai daripada perkusi sempadan bawah. Jarak antara tepi bawah hati yang rendah dan sempadan atas (perkusi) di sepanjang garis tengah klavikular tidak boleh melebihi 10-12 cm (kira-kira lebar sawit). Jika hati diperah oleh hydrothorax besar-besaran yang betul, maka secara semula jadi, perkusi tidak akan membantu di sini. Tetapi apabila hati hanya diturunkan, kelebihannya mengekalkan konsistensi lembut lembut anjal, ia tidak menyakitkan, dan ia tidak bertindak banyak - maksimum 3-4 cm.Jika tepi hati menonjol dengan ketara - oleh dua atau tiga jari melintang atau lebih, Tidak syak lagi: hati diperbesar, terdapat hepatomegali.

Terdapat banyak sebab untuk meningkatkan hati, tetapi dalam kerja harian pengamal umum pertimbangan diagnostik pertama adalah seperti berikut. Keadaan umum pesakit cukup memuaskan (tiada penurunan berat badan, sakit perut, jaundis, aduan spektrum), hati diperbesar dengan sederhana (dua atau tiga sentimeter), marginnya normal dan tidak menyakitkan. Dalam keadaan ini, anda perlu memikirkan kegagalan jantung, alkohol, diabetes. Ia semestinya perlu untuk mencari limpa: penambahannya akan segera mengarahkan carian diagnostik ke arah sirosis hati atau penyakit darah. Walau bagaimanapun, agaknya tidak ada anggapan yang baru disebutkan telah disahkan; Ujian fungsi hati dan ultrasound adalah normal. Dalam kes ini, anda boleh menangguhkan penyelidikan yang lebih lama, lebih lama dan kompleks untuk sementara waktu dan menyekat diri anda untuk memantau pesakit.

Hati diperbesar dengan ketara (oleh dua atau tiga silang dan lebih banyak jari). Selalunya ini adalah akibat kegagalan jantung yang lama. Dengan indurasi yang tidak stabil, pinggir hati ditunjuk, padat, tidak menyakitkan. Limpa sama ada tidak dapat dirasakan (paling sering), atau sedikit menonjol dari bawah gundal kubah kiri. Penyebab lain yang lebih jarang berlaku ialah hepatitis kronik, degenerasi lemak hati berdasarkan alkoholisme kronik atau kencing manis dan, akhirnya, metastasis tumor ganas (dengan cara ini, hati tidak semestinya kental). Dalam kes yang baru disenaraikan, limpa tidak dapat dirasakan.

Sebaliknya, jika limpa juga diperbesar, maka carian diagnostik ditujukan kepada penyakit darah (leukemia myeloid kronik, myelofibrosis) dan sirosis hati. Sudah tentu, hanya penyebab hepatomegali yang paling biasa disenaraikan di sini, yang harus difikirkan terlebih dahulu dan terpenting, di sana di sisi katil pesakit, masih dalam proses penyelidikan fizikal langsung. Hasil makmal tambahan dan kaedah instrumental dapat menyediakan makanan baru untuk pemikiran diagnostik.

Dalam cara lain, seseorang perlu mencari hati untuk asites besar. Lay pesakit di belakangnya. Marilah kita membawa tangan kanan kita ke hipokondrium kanan pesakit dan sentuh dinding perut dengan ujung jari-jari II-IV yang sedikit bengkok (manakala telapak tangan tetap pada berat dan tidak menyentuh dinding perut!). Kemudian tiba-tiba, dengan tiba-tiba menolak dinding abdomen berserenjang ke dalam dan meninggalkan hujung jari yang bersentuhan dengan kulit. Jika di tempat ini terdapat hati di bawah jari, maka dari tohmahan kami, ia akan mula masuk ke kedalaman - ia "lemas" dan kemudian muncul semula. Ia adalah pada masa dia kembali ke kedudukan permulaan yang jari kita akan merasa sedikit menolak. Di tempat yang sama di mana tiada hati di belakang dinding abdomen, dan hanya gelung usus yang terapung, palpasi dendam yang digambarkan tidak memberikan perasaan sedemikian. Penerimaan ini ditunjukkan kepada saya oleh guru saya, V.A. Kanevsky; dia memanggilnya "fenomena pop timbul". Dengan secara beransur-ansur memindahkan lengan bawah dari gerbang kostum ke panggul dan menolak berulang, seseorang boleh mendapat idea anggaran tahap pembesaran hati, walaupun tidak mungkin untuk memeriksa tepi hati dengan asites.

PALPATION OF BUBBLE BILARY. Jika aliran keluar hempedu dari pundi hempedu terganggu, ia membengkak, terbentang dan keluar dari bawah tepi hati. Kemudian anda boleh merasakannya. Dengan peningkatan yang ketara dalam pundi hempedu yang ditakrifkan sebagai badan anjal yang lancar dengan sempadan yang jelas bulat yang lebih rendah (bawah gelembung). Tubuhnya dirasakan tidak begitu jelas, walaupun nampaknya ia pergi ke suatu tempat jauh di bawah gerbang kosta kanan atau - jika hati diperbesar - di bawah kelebihannya. Kadang-kadang gelembung bertambah banyak sehingga terasa seperti terung kecil. Dalam kes ini, ia tidak hanya berpindah semasa bernafas bersama dengan hati (secara kasar dan kasar), tetapi ia juga boleh dipindahkan dengan tangan yang melambung ke kanan dan kiri. Tubuh ini berbeza daripada buah pinggang yang diperbesarkan dengan palpasi bimanual hanya dirasakan oleh lengan depan, yang terletak pada perut, manakala telapak tangan lain, yang terletak di belakang, di kawasan lumbar, tidak merasakannya. Walau bagaimanapun, dimensi besar pundi hempedu jarang berlaku.

Selalunya, anda boleh merasakan bahagian bawah gelembung, yang menonjol dari hati satu hingga tiga sentimeter. Jika pada masa yang sama hati itu sendiri diperbesarkan, maka selalunya oleh palpasi permukaan depannya, sedikit bengkak dapat dijumpai di dekat pinggirnya: nampaknya di bawah pinggir bawah hati terdapat sedikit badan bulat kecil, seperti plum, mengangkat ujung lidah yang agak nipis hati. Kelebihan itu sendiri juga membentuk tebing bulat kecil. Untuk mengetahui sama ada kita berurusan hanya dengan ketidaksamaan pada kawasan hepatik, atau jika protrusi ini dibentuk oleh bahagian bawah pundi hempedu, satu teknik yang diajar oleh Dr. AS adalah berguna. Wolfson. Posisi awal tangan palpating adalah sama seperti palpasi normal tepi hati (rata palem pada perut, falanxes terminal jari II-IV tepat di bawah tepi hati). Sekarang, gerakkan jari ketiga dan keempat supaya "bantahan" yang menarik perhatian kita berada dalam jurang antara mereka, dan kami meminta pesakit untuk menarik nafas panjang. Sekiranya tengkorak ini adalah bahagian bawah pundi hempedu, iaitu pembentukan sfera, maka ketika menghirup, ketika gelembung turun, "bola" ini akan memindahkan jari-jari kita lebih jauh. Sekiranya terdapat hanya ketidak-nyalaan pada pinggang hati, maka semua jari hanya akan ditolak ke panggul, tetapi kita tidak akan merasakan penyebaran tambahan jari-jari ketiga dan keempat.

Dengan cara ini, perlu diingat bahawa pada palpation pundi hempedu sering kali ternyata tidak berada di "titik pundi hempedu" tradisional, tetapi lebih banyak lagi, di sebelah kanan garis midclavicular yang betul. Sudah tentu, pundi hempedu tidak dirasakan selagi pinggang hati, tetapi masih lebih kerap berbanding dengan doktor yang tidak menggunakan teknik palpasi gelongsor. Oleh itu, saya menasihatkan supaya tidak menyesal beberapa puluhan detik dan mencari pundi hempedu dalam setiap kes apabila kita menganggap kemungkinan penyakitnya.

Pundi hempedu dapat dirasai dalam beberapa keadaan. Jika pundi kencing itu menyakitkan, dan jika, lebih-lebih lagi, penyakit itu akut (sakit baru-baru ini di hipokondrium kanan, demam), maka diagnosis klepitisitis akut menjadi sangat mungkin. Jika pundi kencing tidak menyakitkan, maka anda perlu memikirkan hidropsi kronik pundi hempedu, dan terdapat dua pilihan yang sama sekali berbeza.

Pundi hempedu tanpa pembedahan tanpa tanda kuning menunjukkan tanda penyumbatan lama (dengan batu) leher pundi kencing atau saluran kistik (ductus cysticus). Dalam kes ini, hempedu dari hati terus mengalir ke duodenum, seperti yang dijangkakan, sepanjang saluran empedu yang biasa (ductus choledochus) melepasi pundi hempedu, dan penyakit kuning tidak berlaku.

Jika kita mendapati pundi hempedu yang tidak menyakitkan terhadap latar belakang penyakit kuning, ini bermakna bahawa saluran empedu biasa ditutup. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh tumor kepala pankreas (gejala Courvosier). Dengan cara ini, jika anda mengesyaki kanser pankreas, adalah berguna untuk memasang phonendoscope ke dinding perut dalam epigastrium di garis tengah kira-kira di peringkat pankreas. Hakikatnya, kadang kala tumor kanser meretas arteri besar yang menembusi panjang pankreas, dan kemudian semasa bunyi systole stenotic vascular dapat didengar. Jika kebisingan sedemikian dikesan, persoalan timbul, di manakah ia terbentuk - dalam aorta perut sclerotik, atau adakah ia benar-benar di arteri pankreas yang dipenggal oleh tumor? Untuk mengetahui, alihkan kepala phonendoscope ke kiri median garis. Sekiranya bunyi bising itu disebabkan oleh stenosis arteri pankreas, ia akan menyebar sepanjang perjalanannya, iaitu, ke kiri. Jika kebisingan berlaku di aorta, maka ia akan merebak hanya di bawah garis median, iaitu, di sepanjang aorta, dan kami tidak akan mendengarnya di sebelah kanan dan kiri aorta. Saya telah menemui fenomena ini beberapa kali dalam amalan saya sendiri.

Kesimpulannya, kata lain. Semua manipulasi diagnostik, yang dilakukan oleh doktor yang hadir dengan tangannya sendiri, bukan sahaja memberikan maklumat penting kepadanya. Di samping itu, setiap manipulasi sedemikian menyumbang kepada penubuhan simpati dan kepercayaan antara pesakit dan doktor. Kelakuannya meyakinkan pesakit lebih baik daripada mana-mana diploma yang tergantung di dinding pejabat yang di hadapannya bukan seorang pegawai dalam mantel putih, tetapi seorang doktor yang sebenar; pada masa itu, dia secara harfiah dengan kulitnya merasakan bahawa dia telah jatuh ke tangan hangat, mahir dan baik...

Dengan cara ini, saya ingin memberi amaran kepada rusuhan hanya untuk spesies dengan harapan pesakit masih tidak faham ini. Pemerhatian dan kecerdasan pesakit kita kadang-kadang hanya menakjubkan. Berikut adalah contoh yang tidak dapat dilupakan dari masa pengajian saya dalam latihan klinikal.

Sebaik sahaja Boris Evgenievich Votchal mendekati pesakit kardiologi yang saya mengawasi semasa lencongan profesor saya. Dia mendengar hati beliau dengan penuh perhatian dan akan pergi ke pesakit seterusnya, tetapi saya memberitahu dia: "B.E., hati beliau diperbesar." Profesor meletakkan tangannya di atas perutnya, membuat beberapa perasa bergerak dan berkata dengan hebat: "Ya, hati diperbesar." Saya melihat bahawa dia tidak membesarkan hati, tetapi saya faham bahawa profesor itu letih pada penghujung hari kerja, dan persoalan sama ada hati diperbesarkan tidak penting dalam kes ini; Saya hanya mahu profesor memeriksa data palpasi saya, kerana dia tahu banyak tentang palpation. Jadi ia menyebabkan saya hanya menyesal sedikit. Tetapi selepas jalan memutar, pesakit memanggil saya dan berbisik kekecewaan: "N.A., dan profesor tidak menguji hati saya." Sesungguhnya, pesakit merasa sangat jelas apabila pinggir hati melewati jari doktor. Saya sangat malu dengan semua ubat...

Bahan yang digunakan dari buku saya "Diagnosis tanpa ujian dan penyembuhan tanpa ubat", M. 2014